TENTATIVAS DE SUICIDIO CON TÓXICOS EN ADOLESCENTES EN ROSARIO, ARGENTINA. 1990-1998.

Prada DB, Evangelista M, Piola JC

Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox).
Alvear 858, PB "A" (2000), Rosario, Argentina.
TEL/FAX 0341-4480202
E mail: sertox@sertox.com.ar
Web: www.sertox.com.ar

Resumen

Las tentativas de suicidio (TS) con tóxicos en adolescentes constituyen la primera causa de consulta de este grupo en el Sertox.

Se analizan 288 consultas por TS con tóxicos en pacientes entre 10 y 18 años atendidos en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998. El método de recolección de datos es a través de fichas individuales y procesados con un software propio (Rectox ® ). El 85.4% de las consultas son de sexo femenino. El 78.5% utiliza medicamentos (58.4% son psicofármacos, 31.5% mezcla de medicamentos). El 15.6% utiliza no medicamentos (de los cuáles, 77.8% son plaguicidas). El 65.6% utiliza cantidades abundantes de sustancias tóxicas y como en su mayoría (75%) concurren o son llevados tardíamente a la consulta (después de 1 hora) los cuadros clínicos son más complejos que en intoxicaciones accidentales: el 75% de los pacientes cursan con síntomas (predominantemente neurológicos), de los cuales un 1.05% son graves y un 1.05% letales (3 pacientes de sexo femenino, con edades de 14, 16 y 19 años). Se comparan estos resultados con estudios previos de TS en otras edades. Es necesario trabajar en forma interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta cuestión.

Palabras claves: tentativas de suicidio-tóxicos-adolescentes-Rosario

Abstract

SUICIDES ATTEMPTED WITH TOXIC SUBSTANCES IN ADOLESCENTS. ROSARIO, ARGENTINA. 1990-1998.

In Sertox, the suicides attempted (SA) with toxic substances in adolescents constitute the first cause of consultation of this group. 288 consultations by SA with toxic substances in patients between 10 and 18 years’ old taken care of in personal way in the Sertox between 1990 and 1998 are analyzed. The method of data collection is through individual cards and processing with the own software, Rectox ®. The 85,4% are female. The 78,5% use medicines (58,4% are psychopharmacologic medications, 31,5% medicine mixture). The 15,6% use no medicines (77,8% are pesticides). The 65,6% use abundant amounts of toxic substances and as in his majority (75%) they concur or they are taken delayed to the consultation (after 1 hour) the clinical pictures are more complex than in accidental poisonings: 75% of the patients attend with symptoms (predominantly neurological), of which 1,05% are serious and 1,05% lethal ones (3 female’ patients , with ages of 14, 16 and 19 years). These results are compared with previous studies of SA in other ages. It is necessary to work in interdisciplinary way and to try to improve the knowledge of the sanitary personnel on this question.

 
 
 

Keywords: Suicides attempted-toxic substances-adolescents-Rosario 

 Introducción

Las tentativas de suicidio (TS) son unas de las más severas alteraciones de la conducta que los equipos de salud deben interpretar y resolver (1). Los servicios médicos de urgencia atienden con frecuencia a pacientes que realizan TS con tóxicos y se describe que este hecho tiende a incrementarse en todo el mundo (2,3). También las TS en adolescentes se han incrementado (4,5). Argentina es el país latinoamericano que registra mayor cantidad de suicidios de adolescentes, con un promedio de cinco por semana, un fenómeno que los especialistas atribuyen, entre otras causas, a la falta de ideales, la crisis de valores y los problemas socio-económicos. La tasa de suicidios en adolescentes argentinos de entre 10 y 19 años de edad creció casi al doble en la última década.
En 1990, la tasa de suicidios en esta franja de adolescentes era de 4,7 cada cien mil y, diez años más tarde, se situó en 8,3 cada cien mil (6).

Las TS con tóxicos difieren en los aspectos toxicológicos y psicológicos al de otras intoxicaciones. Conocer estas diferencias nos ayudan a interpretar y resolver las TS y a establecer normas de atención adecuada. En trabajos previos definimos el perfil del paciente que realiza una TS con tóxicos y analizamos este problema en ancianos (7-10).

El analizar las TS en adolescentes interesa porque en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox), Rosario, Argentina, constituye la causa más frecuente de consultas toxicológicas de este grupo. El Sertox provee información, asesoramiento y atención sobre intoxicaciones en forma permanente (las 24 horas del día, los 365 días del año) a toda la comunidad, incluyendo la atención toxicológica en los Hospitales Municipales de la ciudad de Rosario , la tercera en población de la República Argentina (1.000.000 de habitantes).

Las consultas realizadas a los Servicios de Toxicología como el Sertox permiten caracterizar las modalidades regionales de las intoxicaciones que son esenciales para adecuar los servicios a las demandas y para establecer planes o programas de prevención de intoxicaciones (11).

El objeto de este trabajo es mejorar el conocimiento de las TS con tóxicos en adolescentes (TSA), entre 10 y 18 años de edad, atendidos en el Sertox, Rosario, Argentina en forma personal, entre 1990 y 1998 para adecuar nuestras normas de atención a esta realidad.

Consideramos que para ofrecer una mejor atención a estos pacientes se debe trabajar en forma interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta cuestión.

 

Material y método

El material es 288 consultas personales atendidas en el Sertox entre enero de 1990 y diciembre de 1998, correspondientes a TSA entre 10 y 18 años de edad. Se analizan los siguientes datos: edad, sexo, hora, día, mes y año en que ocurrieron las intoxicaciones, latencia desde el momento de la intoxicación hasta que concurrieron a la consulta, presentación, cantidad y tipo de tóxico, vía de intoxicación, grado de la sintomatología y síntomas predominantes en el cuadro clínico.

El método de recolección de datos es a través de fichas individuales que luego son procesadas por computadora, con un software propio, Rectox ®. (Registro y Estadística de Consultas TOXicológicas, Software, formalizado el registro bajo el Nº 48499 -RPI. Copyrigh 20/03/00)

La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done, modificado(12):

Cantidad          comp. o gránulos                   líquido
Escasa               hasta 5                             1 trago
Regular               hasta10                           2 y 3 tragos
Abundantes        más de 10                      4 y más tragos

La severidad de los síntomas se mide de acuerdo al Poisoning Severity Score (13) del IPCS (Internacional Programme on Chemical Safety, WHO) en:

 

 Resultados

  1. Distribución según sexo y edad discriminada en grupos de entre 10 y 13 años y de entre 14 y 18 años, de 288 consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Edad Femenino Masculino

Total
# % # % # %
10 a 13 22 81.5 5 18.5 2 27 9 9.4
14 a 18 224 85.8 37 14.2 261 90.6
Total 246 85.4 42 14.6 288 100

 

 

 

 

 

 2 .Distribución según el tipo tóxico: medicamento, no medicamento y complejos, en 288 consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Tipo de tóxico # %
Medicamento 226 78.5
No medicamento 45 15.6
Complejos 17 5.9
Total 288 100

 

  1. Distribución según el tipo de medicamento en 226 consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.
Tipo de medicamento # % # Subtotales % subtotales
Tranquilizantes 87 65.9 87  
Mezcla de psicofármacos 21 16 21  
Anticonvulsivos 16 12.1 16  
Hipnosedantes no barbitúricos 4 3.0 4  
Otros:antidepresivos, barbitúricos,etc 4 3.0 4  
Subtotal psicofármacos     132 58.4
Mezcla de medicamentos 71* 75.5 71  
Analgésicos y antipiréticos 9 9.6 9  
No clasif/no determinado 8 8.5 8  
Otros 6 6.4 6  
Subtotal no psicofármacos     94 41.6
Total     226 100

*En 39 de los casos la mezcla incluye psicofármacos

 4. Distribución según el tipo de no medicamento en 45 consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.

Tipo de no medicamento # % # %
Otros plaguicidas 12 34.2 12 26.7
Warfarina y otros anticoagulantes 8 23 8 17.8
Plaguicidas fosforados 7 20 7 15.5
I.O.Clorados 4 11.4 4 8.9
Carbamatos 4 11.4 4 8.9
Subtotal plaguicidas     35 77.8
Subtotal otros no medicamentos     10 22.2
Total     45 100

5. Distribución según el grado de la sintomatología en 288 consultas por TSA atendidas en forma personal en el Sertox entre 1990 y 1998.

Grado de los síntomas # %
Ninguno 72 25
Ligeros 175 60.8
Moderados 35 12.1
Graves 3 1.05
Letales 3 1.05
Total 288 100

  

Discusión

Se analizan 288 consultas por tentativas de suicidio con tóxicos en adolescentes (TSA) de entre 10 y 18 años atendidas en forma personal en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños, Rosario, Argentina, (Sertox) desde enero de 1990 hasta diciembre de 1998, inclusive. El perfil de los pacientes adolescentes que realizan una TS con sustancias tóxicas se conforma con los datos referentes al paciente, al tiempo, al tóxico y al cuadro clínico. Respecto a datos del paciente: el 61.8% tiene entre 16 y 18 años, el 34% entre 13 y 15 años y el 3,5% entre 10 y 12 años. El 85.4% de las consultas por TSA son de sexo femenino y en los años 1995,1996 y 1997 este porcentaje es del 90%. Respecto al tiempo: se atiende en forma personal un promedio de 30 TSA con tóxicos por año (los años 1993, 1994, 1995, 1997 superan esta cifra), el promedio mensual es de 8.33% (enero, marzo, julio, setiembre y diciembre están por encima de este promedio), 14.3 % es el promedio diario (lunes, martes, miércoles y jueves el promedio es superior). El 46.5% de las TSA ocurren entre las 18 y las 24 horas (de 18 a 20 horas, 13.2%; de 20 a 22 horas, 19.1%; de 22 a 24 horas, 14.2%). El 25% concurre o es llevado a la consulta antes de la hora de ingestión y el 75% luego de ese tiempo. Respecto al tipo de sustancia tóxica: el 78.5% utiliza medicamentos, de los cuales el 58.4% son psicofármacos y el 31.5% mezcla de medicamentos (en más de la mitad de las mezclas se incluyen psicofármacos). El 15.6% utiliza no medicamentos de los cuales el 77.8% son plaguicidas (piretroides y otros plaguicidas, 26.7%; raticidas anticoagulantes, 17.8%; fosforados, 15.7%; etc.). Un 5.9% (17 pacientes) utiliza sustancias complejas (en 10 pacientes las sustancias son mezcla de alcohol y medicamentos y en 7 de ellos los medicamentos son psicofármacos). El 65.6% de las TSA utiliza cantidades abundantes de sustancias tóxicas y como en su mayoría (75%) concurren o son llevados tardíamente a la consulta (después de 1 hora) los cuadros clínicos son más complejos que en intoxicaciones accidentales: el 75% de los pacientes cursan con síntomas (predominantemente neurológicos), de los cuales un 1.05% son graves y un 1.05% letales. El 99.7% utiliza la vía oral, y el 77% de las presentaciones de los tóxicos son comprimidos y o cápsulas, estos hechos determinan la importancia de intentar medidas de recuperación del tóxico.

En trabajos previos hemos caracterizado el perfil del paciente que realiza una TS con tóxicos (7, 8, 10) y hemos analizado este problema en ancianos (9). Comparando las TSA con esas revisiones podemos observar que el sexo predominante en todas las TS analizadas es el femenino pero en los adolescentes el porcentaje de mujeres es superior (Porcentaje de mujeres en TS en Ancianos: 68%, en TS en todas las edades: 75%, en TSA: 85%- y en algunos años 90%). La vía oral es la más utilizada en todas las edades: en TSA casi la totalidad (99.7%) es por vía oral. La mayoría de los pacientes emplean cantidades abundantes de sustancias tóxicas y concurren o son llevados a la consulta tardíamente (después de 1 hora) lo que determina cuadros clínicos complejos, sintomáticos, con predominio de síntomas neurológicos y un porcentaje de letalidad del 1% (en la revisión de TS en ancianos la letalidad es 2.8% y genera la duda respecto a que la mayor letalidad se debería a una intención más definida de eliminarse, a que sus patologías previas no le permiten superar este evento o a ambas causas) (9). Respecto a la sustancia tóxica en las TSA comparando a TS en todas las edades, hay un menor porcentaje relativo de psicofármacos y un mayor porcentaje de mezclas de medicamentos (las mezclas incluyen psicofármacos en más de la mitad de los casos). Los casos letales o suicidios consumados de las TSA incluyen 3 pacientes de sexo femenino, con edades de 14, 16 y 17 años y en que las sustancias tóxicas utilizadas son mezclas de psicofármacos –dos pacientes- y parathión –un paciente, es decir, que el perfil de los suicidios es semejante al de las tentativas. Esto difiere a los suicidios consumados en pacientes de todas las edades en quienes la edad promedio es superior al de las tentativas -49 años y entre 20 y 29 años respectivamente- y la sustancia tóxica utilizada en su mayoría son no medicamentos (COFA y especialmente parathión)(7,8,10). En los ancianos también se observa que los casos letales son por sustancias no medicamentosas del tipo COFA y la edad promedio entre las TS en ancianos y los suicidios consumados en dicha población es similar (9).

La adolescencia es la etapa de la vida comprendida entre la niñez y la edad adulta y cronológicamente se la ubica entre los 10 a 12 años de edad y los 18 a 20 años (14). En este trabajo establecimos los límites entre10 y 18 años. Las causas de morbilidad y mortalidad en la adolescencia se han modificado últimamente quizás a causa del comportamiento de los jóvenes que se exponen a situaciones de riesgo. También ejercen influencias los cambios en la composición de la familia, las crisis socioeconómicas, la falta de ideales y la desafiliación o pérdida a grupos de pertenencia. Actualmente, más de la mitad de las muertes entre adolescentes y jóvenes se debe a accidentes automovilísticos o de otro tipo, homicidios y suicidios (15).

Se calcula que por cada suicidio consumado se producen entre 50 y 200 intentos (16). En esta revisión en adolescentes, en la que solo consideramos la causa tóxica, la proporción es 96 tentativas por cada suicidio consumado. Habitualmente se considera que los varones llevan hasta el final sus intentos de suicidio con más frecuencia que las mujeres, debido a que utilizan métodos más efectivos, tales como armas de fuego o el ahorcamiento. En general, las mujeres intentan el suicidio mediante la ingestión de medicamentos lo que permite evitar consecuencias fatales con más frecuencia que en los varones (16). Las familias y los médicos a menudo ocultan la TS y no debiera sorprender que muchos "accidentes" en esta etapa de la vida sean en realidad intentos de suicidios (2). En nuestra práctica es común la negación de las TSA por parte de la familia más que en otras edades. Existen quizás creencias y prejuicios en el ambiente médico para no considerar al acto suicida como enfermedad, por lo que se convierte en excepcional el pedido de consulta especializada y aún más la internación (17). Respecto a los médicos tratantes es frecuente la minimización del hecho, por ejemplo refiriendo que la cantidad de tóxico ingerido es pequeña. Al respecto resulta útil recordar que el paciente que realiza una TS con tóxicos no sabe toxicología y por lo tanto desconoce los verdaderos riesgos para su salud que le puede ocasionar la ingestión de sustancias tóxicas, aunque la cantidad sea escasa.

Resulta útil conocer que en Argentina existen dos poblaciones de elevado riesgo suicida: los adolescentes/adultos jóvenes y los ancianos (18). En nuestro servicio los dos grupos de edades prevalentes son entre 20 y 29 años (jóvenes adultos) y entre 10 y 19 años (adolescentes), que en conjunto representan más de la mitad de los casos, 30.5 % y 24.3 % respectivamente, del total de las TS registradas entre 1990 y 1998. Las TS con tóxicos son frecuentes y plantean un grave problema de medicina preventiva. Los adolescentes, particularmente mujeres, que intentan quitarse la vida tienen más pensamientos acerca del suicidio y de la muerte en general en comparación con quienes no han intentado suicidarse. También se afirma que los antecedentes previos de intentos suicidas implican un mayor riesgo de que el suicidio se concrete (18). Es importante el seguimiento psicológico de estos grupos de riesgos y ello es una forma de prevención respecto a futuros suicidios. Los programas orientados a reducir la conducta suicida en adolescentes deberían ser dirigidos no solo al individuo sino también a la familia, el trabajo y otras organizaciones (19). El pediatra puede jugar un papel importante en la prevención del suicidio entre adolescentes identificando a los jóvenes con mayor riesgo y reconociendo los indicios del comportamiento en los que se visualizan la posibilidad del suicidio (16). Esto es aún más importante si, como se describe en México, es fácil prever que por las condiciones socioeconómicas prevalentes en el país las TS entre adolescentes, y aún en menores de esa edad, continuarán ocurriendo (20).

Uno de nuestros aportes en este tema es difundir normas de atención de las TS (7,8,10) con tóxicos con la intención de mejorar la asistencia a estos pacientes, que incluyen:

    1. Internación de toda TS con tóxicos por un período no inferior a 24 horas. Esta medida se coloca en primer lugar porque decide las siguientes. La necesidad de internación se justifica por razones terapéuticas, preventivas y médico-legales.
    2. Evitar que el lavado gástrico, cuando está indicado, se transforme en una medida "punitiva" para el paciente suicida por parte del personal sanitario.
    3. Asistencia psicológica precoz.
    4. Consultar siempre que sea posible a un Servicio de Toxicología para poder valorar adecuadamente el riesgo del tóxico para la salud. El desarrollo de los Centros de Toxicología se basó en la necesidad de tener disponible un sistema rápido para identificar el riesgo potencial de la exposición a los cientos de sustancias químicas a que estaban expuestos los seres humanos (21) y que obviamente no pueden conocer los médicos que atienden una TS.
    5. En el caso de pacientes ancianos agregamos la necesidad de brindar la misma atención y dedicación que en pacientes más jóvenes.
    6. En casos de adolescentes acentuamos la necesidad de prevención de nuevos intentos. En nuestro medio no se hace una labor coadyuvante de prevención terciaria siendo que sería la actividad más lógica y eficaz. Algunos centros del exterior garantizan que los pacientes que hacen una TS reciban por lo menos durante un año un seguimiento psiquiátrico adecuado, por la correlación entre la incidencia de un intento y su repetición.

Consideramos que para ofrecer una mejor atención a estos pacientes se debe trabajar en forma interdisciplinaria y tratar de mejorar los conocimientos del personal sanitario sobre esta cuestión, pues en las TS hay que oír un grito de alarma y no, como creen todavía algunos médicos, una irritante comedia para llamar la atención (17).

Bibliografía

  1. Trethowan WH: Suicide and attempted suicide. Br Med J. 1979 (2)319-20.
  2. Teicher JD: Niños y adolescentes que tratan de suicidarse. En Clínicas Pediátricas de Norteamerica
  3. Heman Contreras A: Consideraciones metodológicas de la investigación sobre intento de suicidio. Enseñanza e investigación en Psicologia, 8 (1),95-105, 1982.
  4. Schaffer D, Fisher P: The epidemiology of suicide in children and young adolescents. J Am Acad Chil Psychiatry 1981:20:245.
  5. Muñoz FS. Intento de suicidio en la niñez y la adolescencia y su primer contacto con el médico pediatra. Bol Med Hosp Infant Mex 1997; 54:167-8.
  6. Werd Carlos. Argentina-Pobreza. La indigencia golpea a amplios sectores de la población Argentina. (EFE) UNICEF. May,24: 2002.
  7. Piola JC y col: Suicidios con tóxicos en Rosario, Argentina, 1977, 1978 y 1979. Actas del 5to Congreso Latinoamericano de Toxicologia, Montevídeo, Uruguay, 1980.
  8. Piola JC, Franchelli E: Tentativas de suicidio con tóxicos en Rosario, 1977-1983. Actas del III Congreso y IV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de Toxicología, Buenos Aires, agosto 1984.
  9. Piola JC, Sánchez NA, Serravalle L: Tentativas de suicidio con tóxicos en ancianos en Rosario, Argentina. Científico PAMI, N° 11; 49-52, 1993.
  10. Piola JC y Prada DB. Tentativas de suicidio con tóxicos atendidas en el HECA, Rosario, Argentina, 1990-1996. Actas de las VII Jornadas de Medicina Interna para el Litoral Argentino y III Jornadas Internacionales de Medicina Interna, organizado por la Asociación de Medicina Interna de Rosario, 25 al 27 de junio de 1997.
  11. Temple AR, Done AK. 1972. Organization of emergency treatment facilities for the management of acute poisoning. Emergency Room Care, ed. W.W. Oaks, S. Spitzer, 105-17. New York. Grune & Stratton. 300pp.
  12. Done AK: Envenenamientos por productos hogareños corrientes. En Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Agosto 1970.569-82.
  13. Persson HE, Sjoberg GK, Haines JA, Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1998; 36(3):205-13.
  14. Medellin GC y Tascón EC. Características biopsicosociales y necesidades básicas del adolescente. En Asistencia Primaria en Salud. Crecimiento y desarrollo del ser humano. Tomo II: Edad Escolar a Adulto Mayor. OPS.OMS. 1995.Pág. 705-9.
  15. Sociedad Argentina de Pediatría, Secretaría de Educación Continua..PRONAP ’98

    16. Programa Nacional de Actualización Pediatrica. Módulo Nº4, 1998.

  16. American Academy of Pediatrics, Comité de Adolescencia, Suicidio entre Adolescentes, Vol 10, Num 1, 1980.
  17. Lemus JD. Suicidio. En Epidemiología y Atención de la Salud en la Argentina. Nº 35.1993.OPS.
  18. Gonzalez-Forteza C y col. Ideación suicida y características asociadas en mujeres adolescentes Salud Publica de México 1998; 40:430-437.
  19. E.Gutierrez y col Estudio Epidemiológico de las tentativas de Suicidio atendidas en urgencia hospitalaria, Actas Luso-Esp.Neurol.Psiquiatr, 25,3 (172-181), 1997.
  20. Escalante Galindo P: El intento suicida en los adolescentes mediante intoxicación: problema creciente. Rev Med IMSS 1998; 36(4):257-8.
  21. Temple AR :Poison Control Centers : Prospects and capabilities. Am Rev Pharmacol Toxicol, 1977,17 : 215-22