SEDAÇÃO E ANALGESIA NO PRONTO SOCORRO

WERTHER BRUNOW DE CARVALHO

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo /
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP / EPM
Responsável pela UCI Pediátrica do Hospital São Paulo
Chefe da UCI Pediátrica do Hospital Beneficiência Portuguesa de São Paulo
Chefe da UCI Pediátrica do Hospital Santa Catarina de São Paulo
Chefe do Setor de Emergência do Hospital Neomater de São Bernardo do Campo

Endereço:

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RESUMO

 O tratamento da dor nos pacientes pediátricos tem sido realizado de modo mais fácil e efetivo sendo uma parte relevante dentro do tratamento global da criança. O pronto socorro é por si só um ambiente desagradável e traumático havendo a necessidade freqüente da realização de procedimentos dolorosos na criança. Esta revisão objetiva uma atualização em relação as definições, aos efeitos das drogas nos estados de consciência do paciente, discutir a avaliação da dor e sedação apresentando diversas escalas e escores, assim como apresentar as situações médicas associadas com um maior número de complicações cardiorespiratórias após a administração de opióides ou sedativos e classificar a dor quanto a sua intensidade no serviço de emergência em pediatria. Finalmente, apresentar uma sugestão de tratamento das crianças de acordo com a intensidade da dor, do grau de comprometimento inflamatório e do tipo de procedimento a ser realizado no pronto socorro.

Palavras chave: Sedação, analgesia, pediatria, cuidados intensivos

SUMMMARY

The treatment of the pain in the pediatric patients has been accomplished of easier way and cash being inside an important part of the child's global treatment. The emergency room is by itself an unpleasant and traumatic atmosphere having the frequent need of the accomplishment of painful procedures in the child. This revision aims at an updating in relationship the definitions, to the effects of the drugs in the states of the patient's conscience, to discuss the evaluation of the pain and mitigation presenting several scales and scores, as well as to present the medical situations associated with a larger number of cardiorespiratories complications after the opióides administration or sedatives and to classify the pain with relationship your intensity in the emergency service in pediatrics. Finally, to present a suggestion of the children's treatment in agreement with the intensity of the pain, of the degree of inflammatory compromising and of the procedure type to be accomplished in the emergency room.

Key words: Sedation, Analgesia, Pediatrics, Critical care 

A afirmação de que a criança não tem uma resposta, nem se lembra das experiências de dor com o mesmo grau do que um adulto não é verdadeira. Muitas revisões e trabalhos recentes com a utilização de analgésicos não opióides e opióides tem afastado muitos desses mitos, tornando possível o tratamento da dor em pediatria de modo mais fácil e efetivo^(1,2,3,4). Portanto, a utilização de medicações que forneçam uma sedação e analgesia devem ser utilizadas como uma parte relevante dentro do tratamento global da criança. Frequentemente as crianças tem sido submetidas a procedimentos menores, muitos deles dolorosos, sem nenhuma sedação e analgesia, sendo que o emprego de drogas analgésicas no setor de emergência pediátrico é menor quando se compara com o setor de adultos.

O pronto socorro é por si só um ambiente desagradável e traumático estando associado com procedimentos dolorosos. Isto determina na criança a possibilidade de uma falta de compreensão dos fatos, uma ansiedade muito grande além da possibilidade de ser submetida a procedimentos dolorosos. A criança pode ser submetida a procedimentos diagnósticos e terapêuticos não dolorosos, mas que geram ansiedade e medo necessitando para a sua realização a aceitação e colaboração do paciente. No caso de procedimentos curtos de baixa complexidade que não requerem imobilização estrita (realização de raio-X, certas explorações otorrinolaringológicas e oftalmológicas), a colaboração pode ser obtida através de técnicas de distração, relaxamento e preparação psicológica que criam um ambiente propício para se obter um estado de sedação consciente. Para a realização de procedimentos mais demorados que necessitam imobilização estrita (ecocardiografia, tomografia axial computadorizada, ressonância nuclear magnética) em crianças menores de 5 – 6 anos de idade pode haver a necessidade de sedação farmacológica, nas crianças acima dessa idade frequentemente podem ser suficientes a aplicação de técnicas não farmacológicas (distração e relaxamento) ⁽²⁾ . As crianças com problemas neurológicos que impedem a compreensão e a colaboração necessitam de sedação farmacológica independente da idade. Quando o procedimento é doloroso obrigatoriamente tem que se realizar a analgesia. Quando a realização do procedimento necessita de invasão física, a criança apesar de estar com uma boa analgesia, poderá apresentar uma resistência por medo de qualquer manipulação e para se continuar o procedimento com segurança e sem iatrogenismo deve-se associar algum agente sedativo.

A sedação e analgesia em pediatria é mais uma arte do que uma ciência. Embora a escolha da droga seja importante, ultimamente nós achamos que é mais relevante saber como esta droga é utilizada. Para isto, é necessário obter uma avaliação da sedação baseada nas necessidades individuais do paciente e em conhecimentos farmacológicos específicos do que basear-se unicamente em um protocolo (plano) rígido.

Objetivos e Resposta ao Estresse

Os objetivos da terapêutica com analgésicos e sedativos são o de:

• Obter a estabilidade fisiológica máxima

• Aliviar a dor

• Diminuir a ansiedade

            Diminuindo o nível de consciência

            Diminuindo a memória

• Minimizar as conseqüências fisiológicas negativas.
  

O impacto da dor e ansiedade na resposta humoral é caracterizada por um aumento nos níveis circulantes dos hormônios catabolizantes como as catecolaminas, glucagon e cortisol. Estes aumentos (até 400% em relação ao nível basal) são erráticos com conseqüências hemodinâmicas variáveis ⁽⁵⁾ .

Os efeitos metabólicos da resposta hormonal ao estresse incluem: aumento do consumo de oxigênio, glicogenólise, gliconeogênese e lipólise (tabela 1).

A resposta corpórea ao trauma ou cirurgia provoca uma síndrome de adaptação geral ou resposta ao estresse que pode ser amplificada por vários outros fatores. (Tabela 2)

Estes fatores se tornam portanto cruciais em termos da criança na sala de emergência, desde que a melhora destes vai adequar de modo mais sensível o tratamento da dor. A magnitude da resposta ao estresse está relacionada diretamente ao grau da lesão tecidual.

DEFINIÇÕES

Os termos utilizados para descrever os efeitos induzidos pelas drogas nos estados de consciência estão colocados na tabela 3.

Não existe uma aceitação universal da definição de alguns desses termos, embora as conotações gerais para cada um deles pareçam ser bem reconhecidas. A Academia Americana de Pediatria, em 1992 ⁽⁶⁾ , através de seu comitê de drogas publicou as linhas gerais para monitorização e manejo da sedação durante e após procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

O American College of Emergency Physicians (ACEP), em 1994⁽⁴⁾ estabeleceu e formalizou as orientações gerais para sedação e analgesia, sendo incluído o termo alivio da ansiedade para descrever os pacientes que estão despertos, mas sem apreensão (figura 1)

A ansiedade, o medo e a agitação são as causas mais comuns, em unidades de emergências de pediatria, que contribuem como fatores adicionais a resposta ao estresse. As crianças são expostas a diversos fatores que podem ocasionar um estresse físico e psicológico. (figura 2).

Estes dois fatores de estresse são os elementos mais importantes que interferem com a resposta ao estresse durante a permanência do paciente na unidade de emergência sendo que para a atenuação ou alivio destes existe a necessidade de se indicar a analgesia e sedação principalmente para:

1- melhora do conforto do paciente;

2- facilitar os procedimentos técnicos;

3- redução do estresse.

É muito freqüente o alívio inadequado da dor em pediatria devido a:

• Utilização de doses sub-terapêuticas;

• Prescrições de fornecer a droga conforme o necessário;

• Intervalos demasiadamente longos entre as doses;

• Utilização de placebos;

• Convicção de que os recém-nascidos e crianças são relativamente insensíveis a dor;

• Preocupação com a dependência as drogas.

Vários relatos sugerem que os médicos que trabalham no setor de emergência não utilizam adequadamente a analgesia para pacientes em condição de dor aguda. Um trabalho retrospectivo de Lewis LM et al ⁽⁷⁾ avaliando 401 pacientes tratados devido a fraturas evidenciou que apenas 121 pacientes (30%) receberam analgésicos enquanto estavam no serviço de emergência, sendo que das crianças abaixo de 10 anos apenas uma em onze recebeu analgésico. Fica então a pergunta: são os pediatras que trabalham no serviço de emergência muito mesquinhos??

Uma das causas primárias do alívio inadequado da dor em pediatria pode ser a dificuldade inerente em quantificar a intensidade da dor. Idealmente, a avaliação e o manejo do paciente com dor são interdependentes, isto é, um parâmetro é praticamente inútil sem a mensuração do outro.

A avaliação acurada da dor necessita uma consideração cuidadosa da natureza da dor na criança. A dor na criança não é meramente uma conseqüência imediata e inevitável da lesão tecidual. Portanto, a magnitude da dor não é predeterminada pela extensão da lesão tecidual. Assim como nos adultos, as crianças podem ter a sensação de dor sem lesão tecidual ou aparente agressão e podem apresentar experiências diferentes de dor com um mesmo tipo de lesão tecidual. Os sistemas nociceptivo nas crianças são plásticos tendo a capacidade de responder diferentemente a mesma magnitude de lesão tecidual.

Um modelo representando os fatores que modificam a percepção da dor na criança está demonstrado na figura 3.

A lesão tecidual inicia uma seqüência de eventos neurais que podem ocasionar a dor, mas vários fatores podem intervir alterando a transmissão neural e modificando a percepção da dor. Alguns fatores são estáveis como: idade, nível cognitivo, experiência prévia de dor, família e conhecimento cultural prévio. Entretanto, os fatores emocionais, ambientais e cognitivos variam de maneira dinâmica dependendo da situação. Estes fatores relacionados a situação representam uma interação única entre a experiência de dor da criança e o contexto na qual esta dor está sendo experimentada.

A entrevista com a criança é conveniente para se obter uma informação concisa a respeito da dor atual, história prévia de dor e de fatores que influenciam a dor. A tabela 4 lista as características essenciais da história e avaliação da dor, incluindo algumas linhas gerais para interpretar as respostas das crianças.

McGrath PA et al, 1995⁽⁸⁾

A avaliação da dor na criança tem-se alterado, o próprio relato da criança é o indicador mais simples e confiável da existência e da intensidade de uma dor aguda. Uma grande variedade de estratégias para avaliação da dor podem ser utilizadas sendo que cada modo de avaliação fornece informações qualitativas e quantitativas a respeito da dor (tabela 5).

De acordo com McGrath P.A., em 1988⁽⁹⁾ , não existe um método de avaliação da dor adequado para todas as crianças. A seleção de uma escala ou escore de avaliação deve ser feita de acordo com as condições do paciente, em relação a idade, sexo, nível cognitivo e condição étnica (tabela 6). O objetivo é se ter uma escala padrão para avaliação da intensidade da dor, entretanto, esta medida provavelmente nunca existirá.

Adaptada de Beyer J.E. et al., 1989 ⁽¹⁰⁾

A avaliação da necessidade de se titular a dose da substância analgésica depende de observações comportamentais (posição no leito, expressão facial), fisiológicas (frequência cardíaca, frequência respiratória, sudorese) e psicológicas.

As figuras 4, 5, 6, 7, demonstram respectivamente, a escala descritiva simples, a escala numérica, a escala de avaliação facial e a escala de avaliação dos copos.

A análise comparativa destas escalas indicaram que as crianças entre 3 e 18 anos preferem claramente a escala de avaliação facial em relação as outras escalas, mas na pratica nenhuma escala demonstrou superioridade em relação a confiabilidade e validade clínica.

A criança também pode localizar a dor através da marcação da parte do corpo em uma, colorindo as áreas nas quais ela tem dor (figura 8). As marcas coloridas podem ser maiores ou menores de acordo com o local onde está situada a dor.

Independente da via de fornecimento da droga existe a necessidade de se titular o seu efeito clínico para um nível apropriado de sedação. O único meio de se avaliar o nível de sedação é observar a criança em relação a sua resposta verbal e a estimulação física (figura 9).

Na avaliação da sedação sedação e analgesia temos que utilizar escalas sensíveis com parâmetros simples, acessíveis e pouco numerosos. Para avaliação da analgesia pode-se empregar uma escala sensível como a demonstrada na tabela 7.

Serna AV et al, 1998⁽²⁾

O sistema de escore de sedação mais utilizado mundialmente foi o descrito por Ramsay que possui seis pontos de avaliação: três avaliando o nível de alerta e três o nível de adormecimento do paciente dependente da resposta a uma batida leve na glabela ou a um estímulo sonoro (tabela 8)

 A responsabilidade na avaliação da dor e sedação deve ser do médico, enfermeira (desde que algumas escalas existentes em pediatria utilizam a avaliação da enfermagem) e do paciente (ou parentes). Desempenham papel importante a criação de equipes de dor que podem formar e reciclar a equipe.

Todas as classes de sedativos e analgésicos tem sido envolvidas com reações adversas, mesmo  quando utilizados dentro das doses recomendadas sendo que a utilização de associação de drogas, erro no tipo de droga ou excesso de dose são os problemas mais comuns que ocasionam complicações. Uma avaliação inadequada do paciente em relação as doenças de base, assim como uma monitorização e um treinamento inadequado do médico são fatores contribuintes para a ocorrência de efeitos adversos (tabela 9).

A depressão respiratória, obstrução de via aérea e apnéia são as causas mais comuns de efeitos adversos.

Para se evitar o risco de aspiração pulmonar, a criança submetida a procedimentos que necessitam da administração de analgésicos e sedativos, não deve ter recebido alimentos sólidos ou leite nas ultimas 6 a 8 horas reduzindo este tempo para 4 horas se está recebendo leite materno. Permite-se a ingestão de líquidos claros ( água, sucos sem resíduos sólidos ) até duas horas prévias. Nos serviços de emergência, a gravidade de algumas patologias, não permitem esperar o tempo necessário para se obter um bom esvaziamento gástrico. Uma opção a sondagem e aspiração do conteúdo gástrico seria a administração de metoclopramida na dose de 0.15mg/kg (acelera o esvaziamento gástrico, aumenta o tônus do esfíncter esofágico superior e relaxa o tônus do piloro e duodeno) e de ranitidina (1mg/kg).

Os objetivos clínicos da avaliação da dor na criança são o de identificar a fonte da estimulação agressiva, avaliar os aspectos do sensório ( para facilitar o diagnóstico e monitorizar a eficácia do tratamento) e determinar a extensão na qual outros fatores para dor aguda, recurrente e persistente dirigem as medidas específicas da dor necessárias para obter os objetivos clínicos.

A tabela 10 abaixo ilustra um relato de avaliação de uma dor aguda em uma menina de 9 anos de idade submetida a um procedimento invasivo.

Um acesso padronizado mas flexível é necessário para avaliação da dor na criança. A avaliação da dor, assim como o manejo da dor, é um processo contínuo. As escalas que classificam a intensidade da dor podem ser utilizadas para crianças que fornecem uma avaliação direta da intensidade da sua dor e o efeito da dor.

No serviço de emergência pediátrico, a dor é um sinal de alarme e uma fonte de informação e deve ser tratada somente quando se tem o diagnóstico definitivo da sua causa. Em relação a realização de procedimentos, a intensidade da dor pode ser classificada de acordo com a tabela 11 abaixo.

 O tratamento das crianças com analgésicos também vai ser baseado na intensidade da dor, assim como na presença ou ausência de um comprometimento inflamatório mais intenso, de acordo com a orientação geral do emprego de analgésicos colocada na tabela 12.

Ressalte-se que tanto na dor intensa como na insuportável deve-se de preferência utilizar o antiinflamatório não hormonal e o opiácio por via intravenosa. Quando não se dispõe da via intravenosa pode-se utilizar o antiinflamatório não hormonal por via intramuscular e morfina por via intramuscular ou subcutânea na dose de 0.1 – 0.2 mg/kg ( o efeito começa em 15 minutos com uma duração de 3 a 4 horas).

Uma criança submetida a um procedimento não doloroso como a realização de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética pode necessitar apenas de sedação/ansiólise para mantê-la imóvel. Já uma criança que necessite a realização de um procedimento doloroso como a sutura de uma laceração ou redução de uma fratura ou ainda debridamento de uma ferida por queimadura pode requerer a utilização de sedação, ansiólise, amnésia e analgesia. Entretanto, a associação de drogas que oferece um bom resultado em determinada situação pode não ser o ideal para a realização de um outro procedimento. A tabela 13 indica uma listagem das drogas de primeira escolha, assim como das vias de administração, de acordo com o procedimento realizado.

EMLA = mistura de anestésicos locais (emulsão de prilocaína e lidocaína).

TAC = Anestésico tópico com tetracaína/adrenalina/cocaína, mais eficaz nas feridas de face e couro
cabeludo (analgesia de 90 – 95%) do que em tórax e membros (analgesia de 50%).

A escolha da(s) drogas(s) dependente de uma série de fatores tais como:

• Urgência na realização do procedimento;
• Necessidade de analgesia (procedimento não doloroso versus doloroso);
• Necessidade de ansiólise e/ou amnésia;
• Duração do procedimento;
• Situação médica pré-existente (volume intravascular, tempo de jejum e mecanismo de eliminação da droga);
• Via de administração da droga (oral, intranasal, sublingual, retal,IM, IV, inalatória).

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kaplan R, Greemberg R, Yaster M. Sedation for diagnostic and therapeutic procedures. In: Yaster M, Krane E, Kaplan R, Coté C, Lappe D eds, Pediatric pain management and sedation Handbook. Mosby-Year Book Inc. St Louis. 1997:273-308.

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5. Anand K.J.S.: Measuring the severity of surgical stress in newborn infants. J.Ped.Surg. 234:297-305, 1988.

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7. Lewis LM, Lasater LC, Brooks C B. Are emergency physicians too stingy with analgesics? South Med J 1994, 87:7-9.

8. McGrath PA. Pain in the pediatric patient: practical aspects of assesssment. Pediatric Ann 1995, 24:126-38.

9. McGrath P.A.; Johnson G.G.: Pain management in children. Can. J. Anaesth. 35:107, 1988.

10. Beyer J.E.; Levin C.R.: Issues and advances in pain control in children. Nurs. Clin. N. Am. 22:661, 1987.

11. Whaley L Wong DL. Nursing care of infants and children, 3^rd ed St Louis, CV Mosby Co. 1987.

12. Ramsey M.A.E.; Savege T.M.; Simpson B.R.J.: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 2:656-9, 1974.

13. Rosenberg NM, Walker AR, Bechtel K, Altieri MF. Conscious sedation in the pediatric emergency department. Pediatric Emerg Care 1998, 14:436-39.

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