Élide HGR Medeiros - Professora Adjunta da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

Sung S Chung - Professor Assistente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM

CONCEITO: Segundo Aurélio, droga é qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento¹. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), droga é qualquer produto, lícito ou ilícito, que afeta o funcionamento mental e corporal do indivíduo e que pode causar intoxicação ou dependência².

CLASSIFICAÇÃO: Lícitas - inclui algumas drogas, como o álcool e o tabaco, que embora sejam legalmente vendidos, sua compra ou posse, na maioria dos casos não é permitida ao adolescente. Incluem também o chá e o café e os inalantes, que não são ilegais a não ser no seu propósito de uso para "ficar intoxicado". Ilícitas - inclui substâncias controladas, algumas proibidas para qualquer pessoa como, maconha, cocaína, ácido lisérgico (LSD), plantas alucinógenas e opiáceos, e outras que podem ser adquiridas por prescrição médica, como os tranquilizantes^3,4.

Ou ainda, podem classificar-se em : 1) Depressores do sistema nervoso central: álcool; soníferos; inalantes ou solventes; ansiolíticos; opiáceos naturais (morfina, pó de ópio, codeína) sintéticos e semi-sintéticos (heroína, metadona); 2)Estimulantes do sistema nervoso central (anfetaminas e cocaína); 3) Perturbadores do sistema nervoso central: vegetais (mescalina, maconha, psilocibina, trombeteira) e sintéticos (LSD, êxtase, anticolinérgicos)⁵

TIPO DE USUÁRIO: O usuário pode ser recreativo ou dependente. Para o usuário recreativo a droga é procurada como fonte de prazer, enquanto que o dependente usa a droga como meio de fuga de uma realidade e não pode ficar sem ela. A grande maioria dos usuários recreativos nunca será dependente⁶.

DEPENDÊNCIA E TOLERÂNCIA: O termo dependência é usado para se referir a um tipo de comportamento caracterizado pelo abuso e falta de limite entre o sujeito e o objeto de que abusa. Assim, pode haver dependência à cocaína, ao álcool, aos medicamentos, aos alucinógenos, ao fumo, à comida, ao açúcar, ao café, ao jogo, à televisão e mesmo ao trabalho e ao sexo. Porém, tanto do ponto de vista leigo, quanto científico, a noção de falta de limites ou de dependência é influenciada pelo julgamento moral da sociedade. Dessa maneira, o excesso de trabalho é considerado um hábito louvável, a obesidade é considerada gula, o fumo é considerado um mau hábito, o alcoolismo é considerado muito desagradável e a dependência às drogas ilícitas é extremamente condenada. "Dependência: do que estamos falando, afinal?"⁶

Em relação a dependência às drogas, ou farmaco-dependências, podemos dizer que: dependência psíquica é o desejo de tomar a droga para sentir a sensação que ela causa; dependência física é a necessidade orgânica de tomar a droga; tolerância, que ocorre na dependência física, é a necessidade orgânica de doses cada vez maiores para o mesmo efeito, pois sistemas enzimáticos do fígado (principalmente do citocromo P450) desempenham uma função adaptativa, transformando produtos estranhos ao organismo em substâncias menos ativas⁷. (Tabela I)

Tabela I - Classificação da droga de acordo com o tipo e intensidade da dependência⁷

DROGADIÇÃO - UM PROBLEMA MUNDIAL

Em 1990 a OMS, preocupada com o crescente número de pessoas, particularmente adolescentes, viciados em drogas, criou o Programa sobre Abuso de Drogas e intensificou seus esforços e atividades preventivas para reduzir o impacto da drogadição na saúde da população. Desde 1949 a OMS avalia mais de 400 substâncias psicoativas, sendo que nos últimos anos o número de substâncias fiscalizadas aumentou cinco vezes e meia porque as indústrias farmacêuticas estão constantemente colocando novos produtos no mercado e muitos deles com potencial de dependência semelhante a outros já conhecidos.

Segundo a OMS, é mais sujeito ao uso de drogas a pessoa:

. sem informação adequada sobre os efeitos da droga; com saúde deficiente; insatisfeito com sua qualidade de vida (falta ou excesso); com personalidade deficientemente integrada; com acesso fácil às drogas⁸.

Segundo Zaitter⁹ o vício tem início sob quatro aspectos principais:

. problemas emocionais - 65% ; curiosidade - 20%; exibicionismo ou auto-afirmação - 10%; problemas mentais - 5%.

Segundo Hawkins¹⁰, quatro elementos tem se mostrado protetores:

. forte ligação com os pais; compromisso escolar; envolvimento regular em atividades religiosas; crença em normas e valores da sociedade.

FATORES DE RISCO PARA ABUSO DE DROGAS¹¹

1 - Familiares: história familiar positiva de alcoolismo ou uso de drogas; permissividade ou autoritarismo; conflitos familiares

2- Problemas comportamentais: comportamento anti-social; negativismo, baixa adaptabilidade, impulsividade; agressividade, experiência sexual precoce; problemas de falta de atenção.

3 - Fatores escolares: repetência precoce; não realização de tarefas escolares; falta de compromisso com o ensino.

4 - Companheiros usuários de droga

5 - História de abuso sexual

6 - Fatores sociais: fácil acesso às drogas; tolerância ao álcool e drogas ilícitas; vizinhança desorganizada, deteriorada e superpopulosa

FALTA DE LIMITES NA INFÂNCIA E AS REPERCUSSÕES NA ADOLESCÊNCIA¹²

As crianças e adolescentes precisam de auto-disciplina para enfrentar o mundo moderno, mas também necessitam de auto-confiança, independência e adaptabilidade. Porque alguns pais são bem sucedidos na criação de seus filhos e outros não? Baurind, em 1968, classificou os pais em categorias: Pais competentes - demonstram confiança em si próprios , como pais e como pessoas. São confortadores e afetuosos mas estabelecem limites e padrões de conduta. Disciplinam os filhos quando esses padrões são rompidos explicando a lógica da disciplina e tendem a não utilizar a força física como punição. Exercem a autoridade sem serem autoritários. Seus filhos tendem a ser maduros, independentes, auto-confiantes e com auto-estima elevada. Pais autoritários - são os que dizem aos filhos o que fazer sem explicar as razões, estabelecem padrões de conduta rígidos sem levar em conta a necessidade dos filhos, consideram a obediência uma virtude absoluta, quando os padrões são rompidos a punição é insensata e sem explicação, não encorajam discussões. Seus filhos tendem a apresentar baixa auto-estima e independência. Pais negligentes - são inseguros como educadores, geralmente são afetivos e calorosos mas exercem pouco controle, como se tivessem medo de serem autoritários, organizam a família como uma pseudodemocracia abdicando do poder de decisão e responsabilidade. Seus filhos tendem a ser inseguros, imaturos e dependentes. Pais ausentes - manifestam rejeição através da ausência de atenção e afeto, privando a criança de limites definidos e do alimento afetivo necessário para o reconhecimento de sua própria existência.

Seus filhos tem dificuldades no convívio social e é comum encontrar esse tipo de característica nos adolescentes usuários de drogas.

INDICADORES DO USO DE DROGAS NA ADOLESCÊNCIA^13,14

A avaliação de adolescentes que usam drogas é mais complicada devido às múltiplas áreas de comportamento disfuncional encontradas nesta população do que em outras faixas de idade. Podem-se notar sinais ou sintomas:

Físicos: episódios amnésicos, sintomas de abstinência, acidentes freqüentes, reações tóxicas agudas ( vômitos, estado confusional, convulsões, dores abdominais ), preocupação excessiva com a saúde geral.

Escolares: queda do rendimento escolar, aumento do número de faltas, dificuldade de memória e concentração, problemas disciplinares.

Legais: acidentes/multas de trânsito, amigos com história criminal, atividades criminais.

Familiares: conflitos pais / filhos, afastamento das atividades da família, desaparecimento de dinheiro ou objetos da casa.

Laboratoriais: pode-se dosar a droga na urina até um certo tempo após o uso, que varia de acordo com a droga. Assim: cocaína - presente na urina até 8 a 48h. depois; opiáceos - até 84h. depois; maconha - até 7 a 34 dias depois do consumo.

PAPEL DA MÍDIA^15,16

Depois do grupo e dos pais, a mídia é o poder mais influente no adolescente, nos dias atuais. O adolescente gasta mais tempo ouvindo rádio ou vendo TV do que fazendo qualquer outra atividade, a não ser dormir.

Televisão: uma criança americana entre os 5 e 17 anos de sua vida gasta, em média, 18.000 h. vendo TV e 12.000 h. na sala de aula; a MTV estima que 50% dos jovens assistem seus programas; Em média a TV nos EUA veicula por ano 14.000 propagandas com referências sexuais, 2.000 com referência à bebidas alcoólicas e 1.000 com assassinatos, estupros e assaltos.

Rádio: Calcula-se que um adolescente ouça o rádio 18,5 h. durante a semana e 12,8 h. durante o fim de semana.

Imprensa: Em revistas, carros são os primeiros e cigarros os segundos produtos mais anunciados. Bebidas alcoólicas também são muito divulgadas. Nos EUA gastam-se anualmente 3,2 bilhões de dólares com propaganda de cigarro e 900 milhões com bebidas alcoólicas. Uma pesquisa em Washington, em 1988, mostrou que crianças entre 8 e 12 anos conseguiam lembrar de mais nomes comerciais de bebidas do que de presidentes americanos.

SITUAÇÃO DA PRODUÇÃO DE DROGA NO MUNDO¹⁷

O cultivo e comércio ilegal de drogas é uma atividade agrícola de países pobres, que possuem poucos produtos industrializados para exportação e os produtos agrícolas legais (trigo, milho, café, etc.) enfrentam barreiras e interesses nacionais no exterior. Uma estimativa feita em 1987 sobre as exportações dos países sul-americanos pode ser vista na tabela II.

Tabela II - Situação da produção de droga no mundo¹⁷  

SITUAÇÃO DO CONSUMO DE DROGA NO MUNDO^4,8

Nos países desenvolvidos 66% dos adolescentes e 90% dos adultos consomem álcool e desses, 10% são álcool-dependentes, e 50% do total apresentam problemas temporários de saúde física e mental por consumo de álcool. Também é importante salientar que 40-50% dos acidentes fatais no trânsito, envolvendo jovens, são devidos ao álcool. No mundo há aproximadamente 1.100.000.000 de fumantes, sendo 300 milhões nos países desenvolvidos e 800 milhões nos em desenvolvimento e é interessante notar que o consumo diário de cigarros permanece o mesmo nos últimos 25 anos enquanto, no mesmo período o consumo de outras drogas mostrou tendência para o declínio. Nos países desenvolvidos, em 1994, estimou-se que quase metade da população de jovens consumia algum tipo de droga ilícita, sendo 7% até os 12 anos, 26% entre os 14 e 17 anos e 49% entre 18 e 21 anos. O consumo da maconha já atingiu 25% dos jovens americanos. Estima-se que em todo o mundo morra anualmente entre 160.000 e 210.000 pessoas em conseqüência, direta ou indireta, da injeção de drogas.

SITUAÇÃO DO CONSUMO DE DROGA NO BRASIL⁵ (TABELAS III e IV)

Nenhum jovem usa drogas por uma causa única e sim por diversos fatores estruturais e desencadeantes. Isto é, o tipo de droga usada, o ambiente (familiar - escolar - profissional - social) e a personalidade do jovem caracterizam uma situação multifatorial que deve ser considerada. O "problema das drogas" não existe. O que existe são problemas humanos¹⁸.

AS DROGAS E A LEI¹⁹

Cada país tem adotado suas próprias políticas e leis, destinadas a impedir o comércio e o consumo de drogas ilícitas. A legislação brasileira em vigor é a lei 6.368 de 1976, segundo a qual, no Capítulo III, há distinção entre o experimentador, o dependente, o traficante e o traficante-dependente de drogas. A pena para o traficante é de 3 a 15 anos de prisão, acrescida de 2/3 da pena quando o ato ocorre em dependências escolares, hospitalares ou culturais ou ainda se for dirigido a menores de 21 anos de idade. A pena para o experimentador é de 6 meses a 2 anos, podendo o juiz determinar seu cumprimento em liberdade, especialmente os menores de idade. Em alguns países modificou-se a legislação para adotar medidas de saúde pública. Assim, a lei autoriza a distribuição de uma substância com efeito semelhante ao da heroína, a metadona, e de seringas, para diminuir a criminalidade e a propagação da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Zurique, na Suíça tem 6.000 viciados em heroína, os quais recebem do Ministério da Saúde suas doses diárias de metadona, controladas por computador, com os dados pessoais, a melhor dose, hábitos de consumo e passagens pela polícia de cada um deles. Segundo as autoridades responsáveis, esses viciados estão vivendo com mais dignidade e a criminalidade diminuiu. Já na Alemanha, o número de viciados em heroína está estacionado há vários anos, e as autoridades locais optaram por um programa de prevenção, repressão e ajuda psicológica ao viciado, sem jamais dar a droga para não serem co-responsáveis pelo vício. A Holanda adotou há 25 anos uma política tolerante em relação às drogas leves. Nesse pais as pessoas tem o direito da adquirir até 30 gramas por dia de Cannabis sativa (maconha).

Opiáceos

Mais de 20 alcalóides são encontrados no ópio, porém poucos com propriedades farmacológicas podem ser extraídas da Papaver soniferum ou papoula do oriente, planta originária da Ásia Menor. Ao se cortar a cápsula da papoula verde obtêm-se um suco leitoso chamado ópio (do grego = suco). Quando seco, este suco se transforma no pó de ópio, do qual também se extraem várias substâncias, entre elas, a mais conhecida, a morfina (nome derivado do deus do sonho = Morpheu), que constitui 10% dos seus componentes e que foi isolada em 1803 pelo químico alemão Sertüner. Há ainda a papaverina (1,0%), a codeína (0,5%) e a tebarina (0,1%) com propriedades farmacológicas distintas dos opióides narcóticos. Ainda é possível, através da modificação química da fórmula da morfina, obter-se uma substância semi-sintética, dez vezes mais potente que ela - a heroína (diacetilmorfina). Todas as drogas do tipo opiáceo tem, basicamente, os mesmos efeitos sobre o sistema nervoso central, deprimindo-o, ou seja, produzem sonolência, analgesia e hipnose. Dessas drogas, a heroína é a mais potente, necessitando pequenas quantidades para grandes efeitos e levando rápida e facilmente à dependência. Felizmente, a heroína, considerada a droga de maior poder toxicomanógeno e os opiáceos, de forma geral, são pouco populares entre a classe adolescente, sendo que mesmo entre os viciados em várias drogas, os opiáceos são os últimos a serem usados e não constituem um grave problema no Brasil. Mesmo nos EUA só 8,3% dos adolescentes relatam o uso de algum opiáceo, e desses, somente 1,3% usaram heroína. Seu alto custo restringe o uso a uma minoria de pessoas de alto poder aquisitivo. Geralmente, usuários compulsivos de drogas apresentam maior incidência de psicopatologias graves do que a população geral e a escolha da droga a ser consumida depende do tipo de problema psiquiátrico que o indivíduo apresenta. Assim, adolescentes com ansiedade, psicose, sintomas paranóicos, dificilmente escolherão drogas estimulantes, que podem intensificar esses sintomas. Esses adolescentes dão preferência à drogas do tipo opiáceo ou álcool, como forma de auto-medicação^20,21.

Histórico: Os opiáceos são conhecidos e utilizados pelo homem há muito tempo. Existem indicações de seu uso pelos assírios aos 4000 a.C., pelos gregos aos 900 a.C. e por Hipócrates em 400 a.C. Galeno, no ano 200 d.C. era um entusiasta das virtudes do ópio. Paracelsus (1493-1541) ensinava na universidade os benefícios do láudano (tintura de ópio). Até o século XIX, visto não existirem outros medicamentos analgésicos, o ópio era usado largamente com essa finalidade. Observou-se, nessa época, que as mulheres, que usavam muito o ópio por dificuldades de parto, tornavam-se três vezes mais viciadas que o homem. A invenção da seringa hipodérmica, na metade do século XIX e seu subsequente uso para administrar opiáceos, levou à crença de que dessa forma não se desenvolveria dependência porque a droga não atingia o estômago e sua utilização continuou indiscriminadamente. No final do século XIX começou-se a notar uma associação entre pessoas consideradas "não desejáveis" pela sociedade, como prostitutas e jogadores, e o uso de opiáceos; e o ópio se tornou a primeira droga a ser reconhecida com poder de adição. Mas foi só no início do século XX, em 1912, que o tráfico do ópio passou a ser controlado²².

Efeitos no sistema nervoso central (SNC): A heroína provoca uma depressão geral no SNC: estado de torpor, isolamento da realidade, calmaria, mistura de fantasia e realidade, um estado sem sofrimento, afeto embotado e sem paixões. Enfim, uma fuga das sensações que são a essência da vida.

Efeitos no organismo: Contração das pupilas (miose), paralisia do estômago e intestinos, retenção urinária, depressão respiratória, queda da pressão arterial, coma e morte. Outro sério problema é a dependência física que a heroína causa e a falta da droga determina um processo violento e doloroso, denominado Síndrome de Abstinência , caracterizado por náuseas, vômitos, diarréia, cãibras musculares, cólicas intestinais, lacrimejamento e corrimento nasal, durando em torno de 8 a 12 dias. Além disso, a heroína é uma droga que produz tolerância, isto é, para sentir os mesmos efeitos são necessárias doses cada vez maiores, sendo por isso, um tipo de droga que, com maior freqüência pode causar morte por "over-dose".

Complicações: É preciso considerar sempre, não só os efeitos da própria droga, mas também complicações que advém de seu uso. Ocorre uma progressão clássica na forma de administração da heroína, que passa da "cheirada" para a injeção subcutânea e depois para a endovenosa. Dessa última forma a sensação é mais imediata. Em poucos segundos parece haver um aquecimento do corpo e uma sensação de entusiasmo e estremecimento, comparável ao orgasmo, seguida de um completo relaxamento e contentamento. Esse estado de prazer intenso faz com que o usuário queira repeti-lo seguidamente, o que leva à tolerância e dependência física. Mesmo porque, quando cessa o efeito da droga, segue-se um estado de depressão tão intenso quanto foi o de prazer, levando o usuário a querer novamente a droga a qualquer custo. Em relação a custo, estima-se que essa adição consuma em torno de 10 a 20 mil dólares/ano ao viciado. Roubo, assassinato, prostituição, qualquer coisa é feita para conseguir a droga. Qualquer água, limpa ou não, fervida ou não, serve para diluir o pó. Qualquer seringa serve para administrá-la. Quando as veias dos braços já não permitem mais a injeção, são usadas as veias das pernas, do pescoço e dorsal do pênis. Em decorrência disso, várias complicações são possíveis (infecções em geral, desnutrição, hepatite B, etc.), sendo a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) a mais temível²².

Tratamento: Para melhor compreensão dos princípios do tratamento da dependência aos opiáceos é preciso relembrar algumas das funções do SNC. Os mais importantes elementos do sistema nervoso central são os neurônios, sendo que o número dessas células no cérebro é em torno de 10^{11 .} O cérebro permanece em constante funcionamento, mesmo durante o sono e, por isso, embora seu peso represente apenas 2% do peso total do corpo, ele recebe 20% do fluxo sangüíneo total. Na membrana dos neurônios estão as vesículas que armazenam neurotransmissores, substâncias sintetizadas em várias partes do neurônio, inclusive na própria vesícula, e que participam na transmissão de estímulos nervosos. Cada tipo de neurotransmissor tem um neuroreceptor próprio. A combinação deles, isto é, a liberação do neurotransmissor e sua captação pelo neuroreceptor, provoca alterações elétricas na célula, as quais geram impulsos nervosos excitatórios ou inibitórios. O organismo produz normalmente neurotransmissores chamados opiáceos endógenos, de estrutura química semelhante à morfina, chamados endorfinas, encefalinas e dinorfinas. Cada um deles tem receptores específicos e agem no controle da sensação dolorosa, estados afetivos, temperatura corporal e do apetite. Os opiáceos exógenos (morfina, heroína) se ligam aos mesmos receptores que os endógenos e simulam sua função, só que de forma exacerbada. O uso continuado de opiáceos exógenos bloqueia a produção dos endógenos pelas vesículas sinápticas, portanto quando a droga é retirada o neuroreceptor fica "vazio", causando os sintomas de abstinência. Durante a Segunda Guerra Mundial, devido a diminuição do suprimento de ópio para tratamento dos feridos, foi desenvolvido na Alemanha um narcótico sintético, a metadona. Suas propriedades são muito semelhantes às da morfina, exceto que é mais potente quando administrada por via oral e com tempo de ação bem mais longo que o daquela com doses menores. Ela se liga aos mesmos receptores nervosos aos quais se ligam os opiáceos, eliminando a vontade e a necessidade que o viciado tem de consumí-los. Sua retirada provoca uma crise de abstinência mais leve que a da retirada da heroína. Seu uso como tratamento para viciados em heroína iniciou-se em 1963, pois se acreditava que seria utilizada em doses menores, por via oral (não havendo então necessidade das seringas e as doenças decorrentes dela), seria vendida livremente com prescrição médica, reduzindo o comportamento criminal e preveniria os sintomas causados pela retirada da heroína (crise de abstinência). As doses seriam então, gradativamente diminuídas e o paciente estaria livre da dependência. Entretanto, na prática, observa-se que muitas vezes a dependência à metadona simplesmente substitui a dependência anterior e seu uso para essa finalidade continua controverso. Alguns estudos mostram resultados positivos com o uso da metadona no tratamento da adição à heroína, porém mostram também que as doses necessárias não são tão pequenas. O uso concomitante de cocaína ou álcool atua no metabolismo da metadona, fazendo com que as doses necessárias para bloquear os receptores de opiáceos sejam maiores. Outra substância utilizada para o tratamento da adição aos opiáceos é a naltrexona, um antagonista opióide sintético, de efeito prolongado, que se liga nos mesmos receptores que a morfina e a heroína. Dessa forma, estando os receptores ocupados pela naltrexona, quando o viciado consome a droga não sente nenhuma sensação e desse modo o comportamento deixa de ser reforçado positivamente. No entanto ela não previne a crise de abstinência. Alguns autores sugerem que o tratamento medicamentoso deva constar de duas fases: inicialmente usa-se a metadona para desintoxicar e prevenir os sintomas de abstinência. Depois a dose vai sendo gradualmente diminuída e passa-se, então para a naltrexona. Indispensável que o paciente seja encaminhado para acompanhamento em programa de reabilitação para combater os sintomas de abstinência retardados, o desejo pela droga e para o ensino de técnicas de prevenção de recidivas. É importante lembrar que a drogadição não é só um problema de desequilíbrio individual, mas também familiar, e portanto a família deve ser avaliada, tratada e orientada assim como o paciente^7,23,24,25.

Prognóstico: Observa-se abandono da droga em torno de 75% dos casos, quando o paciente era viciado há pouco tempo, isto é, até mais ou menos 18 meses de uso, independente do tipo de tratamento indicado. Os pacientes viciados há mais tempo não mostram resultados tão promissores. A mortalidade entre viciados em heroína é extremamente alta. Na Inglaterra estima-se que 1,6% deles morrem no primeiro ano e 7,5% até o quinto ano. Nos EUA morrem 2% ao ano e na Dinamarca 3,3%. Entre as causas da morte, 72% são associadas com mal uso da droga : "over-dose" ou doenças decorrentes diretamente de seu uso (ex.: SIDA). Dos restantes 28%, a metade é por acidente, homicídio ou suicídio e a outra metade por causas naturais^23,26.

Alucinógenos

Classificação: Há dois tipos de drogas psicotomiméticas ou psicodélicas ou alucinógenas:

indoleaminas - LSD (ac. lisérgico), psilocina, DMT (dimetiltriptamina)

feniletilaminas - mescalina, DOM (dimetoximetilanfetamina)

Outras drogas, como é o caso da maconha, embora não pertença a essa classificação, é considerada como um alucinógeno leve. Há ainda outras que são estimulantes e alucinógenas como o MDA ou "droga do amor" (metildióxianfetamina) e o MDMA ou "ecstasy" (metilNdióximetanfetamina).

Nomenclatura: psicodélicas = drogas que produzem expansão da mente; psicotomiméticas = drogas que produzem alterações mentais semelhantes às observadas em certas psicoses; alucinógenos = drogas que produzem alucinações. Os três nomes são usados indiscriminadamente, visto que os três descrevem os efeitos causados por essas drogas⁷.

Mecanismo de ação: Apesar de muitas diferenças na estrutura química, os alucinógenos têm efeitos subjetivos semelhantes entre si e diferentes de outras drogas. Os mecanismos neuronais responsáveis pelos efeitos subjetivos talvez nunca sejam totalmente esclarecidos, mas envolvem sistemas de receptores 5-HT-2 (5-hidroxitriptonina ou serotonina), estimulando diretamente esses receptores pós-sinápticos²⁷.

Histórico: Os alucinógenos têm sido usados desde a antigüidade, mas no entanto, foi só no início do século XX que a ciência tomou conhecimento dessas substâncias. Povos nativos do nordeste dos EUA, México e América Central sempre fizeram uso do cactos Peiote, cujo botão ou coroa, contém a mescalina. Tribos mexicanas usam também um cogumelo, parasita do arroz e do trigo, do gênero Psilocibe, chamado ergot, contendo psilocina e que é considerado sagrado e conhecido por "carne de Deus". Tribos indígenas da Amazônia se utilizam de plantas alucinógenas, como as leguminosas Piptadenia peregrina e Virola calophilla, que contém dimetiltriptamina. Porém esse uso esteve sempre ligado a ritos e cerimoniais próprios de sua cultura. No século XIX, um químico alemão, Heffter, demonstrou que a mescalina era responsável pelos efeitos mágicos do peiote. Em 1943, um químico suíço, Hoffmann, ingeriu inadvertidamente alguns miligramas de uma substância derivada do ergot, sintetizada pelos Laboratórios Sandoz - o LSD. Ele descreveu então as fantásticas alterações subjetivas que experimentou durante várias horas. No entanto o abuso dos alucinógenos foi um fenômeno típico da década de 60, como parte do movimento hippie, que enfatizava a experiência místico - religiosa e o prazer sexual. Nessa ocasião, em 1966, o Dr. Timothy Leary, professor da Universidade de Harvard, fundou a League for Spiritual Discovery, que preconizava a legalização da maconha e do LSD como sacramentos religiosos. Era a chamada "religião lisérgica". O consumo atingiu seu pico nessa época, após o que declinou abruptamente, para voltar a ser consumida agora nos anos 90²⁸.

Efeitos no SNC: São muito peculiares, sendo que o que chama mais a atenção e motivou o nome são as alterações da percepção. São sensações e percepções dotadas de significado psicológico como visões fantásticas e alucinações auditivas. Surgem também ilusões, isto é, mudança de forma e cor de objetos e hiperacusia. Podem ocorrer sinestesias (interferência entre diferentes modalidades sensoriais) como "ouvir luzes e ver sons". Afeta a percepção temporal, minutos parecem horas, a percepção do corpo e da personalidade podem flutuar, ocorrem euforia e hilaridade. Com doses mais altas pode haver total abolição da realidade, com mergulho num estado psicótico. A euforia pode dar lugar a um estado de pânico incontrolável. Há total prejuízo para o raciocínio lógico e podem surgir ideações paranóides semelhantes às encontradas na esquizofrenia. Atos irrefletidos e suicídios não são raros. O estado psicótico pode perdurar por longos períodos, mesmo após a droga ter sido eliminada do organismo, o que pode sugerir que um surto de psicose natural tenha sido precipitado pela droga. Outro fenômeno intrigante é que mesmo passado muito tempo e com o organismo totalmente livre da droga, o indivíduo pode apresentar "flashbacks", ou seja, o ressurgimento espontâneo das vivências alteradas causadas pela droga. Os usuários crônicos apresentam déficit intelectual e de memória, além de extrema passividade, porém não está comprovado que essa alteração seja decorrente de lesão do córtex pré-frontal^7,29.

Efeitos no organismo: Os efeitos mais evidentes são a taquicardia, aumento da pressão arterial, midríase, salivação, aumento da freqüência respiratória e da temperatura corporal e facilitação de reflexos nervosos. Os alucinógenos desenvolvem tolerância rápida e intensamente, a qual desaparece em poucos dias, porém não causam dependência física.

Maconha

O termo maconha provém de cânhamo, por uma troca da ordem das letras. O cânhamo ou Cannabis sativa, com as variedades índica e americana, é um arbusto de mais ou menos 2 metros de altura, que cresce em regiões tropicais e temperadas. Existem várias subespécies com diferentes concentrações do princípio ativo. A planta tem sido longa e largamente utilizada, não só por suas propriedades farmacológicas, como também por fornecer uma fibra útil para a tecelagem e suas sementes serem ótimo alimento para pássaros. Uma das drogas de uso mais antigo ( desde 2700 a.C., pelos chineses e antes do ano 1000 a.C. na Índia, no tratamento da febre, anorexia e cefaléia ) só teve seu componente psicoativo, o tetrahidrocannabinol ou THC, identificado em 1962, pelo químico israelense, Mechoulan. Existem vários extratos ativos presentes no cânhamo, mas o mais potente é o D 9-THC, cuja concentração, como já foi dito, varia de acordo com a espécie, tipo de solo, forma de plantio e clima. Esses registros antigos da droga, referem-se ao seu uso com fins medicinais, embora na Índia se preconiza-se o uso religioso, para "libertar a mente de coisas mundanas e concentrá-la no Ente Supremo". No Brasil foi introduzida pelos negros africanos, trazidos na época da escravidão. Esse princípio ativo está mais concentrado na inflorescência da planta feminina. Já o haxixe, mais usado no mundo árabe, é um extrato resinoso do cânhamo e contém maior concentração de substância psicoativa. A substância psicoativa ou D 9-THC, é pouco solúvel em água mas muito solúvel em álcool e gordura, o que permite sua detecção no organismo até muitos dias após o uso. A sinonímia para a maconha é a mais variada possível: fumo de Angola (dada sua procedência, quando chegou ao Brasil), Marijuana ou Maryjane (no México e EUA), trouxa, trouxinha, rama, Rafael, pretinha, namba, liamba, diamba, Marigonga, Maruamba, Mary, Chico, Juanita, Gregório, fumo louco, erva, canjinha, fininho (cigarro de menor quantidade de fumo), baseado (cigarro médio com 1,7g de fumo), dólar (cigarro maior)^9,30.

Efeitos no SNC: Seus efeitos são essencialmente os de alteração na percepção, humor, emoção e cognição. Há relatos de que as cores ficam mais brilhantes, a música mais agradável, o tempo passa mais lentamente. No humor e emoção os efeitos variam: geralmente há euforia mas, nos que usam pelas primeiras vezes, pode haver disforia ou ansiedade. Efeitos adversos como pânico e psicose, embora mais raros, podem ocorrer. Na área da cognição provoca dificuldade de concentração e prejudica a memória recente e o desenvolvimento de tarefas complexas.

Efeitos no organismo: No restante do organismo, na fase "high", provoca aumento do apetite com necessidade de consumo de doces, hiperemia conjuntival, diminuição da coordenação motora, taquicardia e hipotensão postural. Após essa fase pode haver tontura. Com relação ao mecanismo de ação, existem evidências de que o D 9-THC pode-se ligar a receptores da adrenalina, da dopamina e opióides, produzindo alterações neuro-farmacológicas em muitas áreas do cérebro, no hipocampo (ação na memória), no cerebelo e substância nigra (distúrbios motores) e nas vias mesolímbicas (sensação de gratificação). Cannabis tem também uma longa história de uso, não só recreacional mas terapêutico, como supressor de náuseas e vômitos na quimioterapia, no tratamento da epilepsia, como músculo-relaxante e no tratamento do glaucoma^31,32,33.

"Ecstasy" ou MDMA (metil N dioximetanfetamina)

O uso dessas drogas sintéticas foi inicialmente reportado no início dos anos 70 e a observação de várias fatalidades decorrentes dele (espasmo muscular, convulsão clônica, taquicardia, hipertermia e hipertensão) tornaram-nas como drogas de restrição. Elas tem propriedades tanto alucinógenas quanto estimulantes. Seus efeitos, semelhante a de outros alucinógenos, são o aumento da percepção sensorial, principalmente a audição e gustação, diminuição da capacidade de concentração, sentimentos de paz, alegria, bondade, necessidade de estar perto e falar com outros, reduzida sensação de tempo, porém sem perda da sensação de controle do ambiente^34,35,36.

Álcool

Um fenômeno mundial e generalizado, comum a países desenvolvidos e em desenvolvimento, ocorrendo em centros urbanos e na zona rural, nas classes sociais altas e baixas, em qualquer faixa etária, afetando a saúde de múltiplas formas e considerado atualmente como o fator mais importante de desagregação pessoal, familiar e social. O alcoolismo atinge 10% da população mundial.

Conceito: Basicamente existem três critérios para fundamentar o conceito de alcoolismo:

• baseado nas conseqüências da ingestão para o indivíduo e para a sociedade
• baseado no padrão de consumo
• baseado no tipo de resposta individual ao álcool.

Dessa forma vamos encontrar várias definições de alcoolismo, segundo os autores:

"alcoolismo é qualquer ingestão de bebida alcóolica que provoque algum prejuízo ao indivíduo e/ou à sociedade"³⁷; "alcoolismo é a elevada compulsão para o consumo e perda do controle sobre o uso do álcool, podendo chegar à intoxicação, uma vez iniciada a ingestão"³⁸; "alcoolismo é uma doença capaz de comprometer funcional e irreversivelmente o indivíduo e causar danos permanentes"³⁹; "alcoolismo é toda forma de ingestão de álcool que excede o consumo tradicional, quaisquer que sejam os fatores etiológicos responsáveis"⁴⁰; "alcoolista é aquele que bebe mais do que pode suportar"⁴¹.

Ainda, pode-se classificar o alcoolismo em: 1) Agudo ou embriaguez (completa e incompleta); 2) Crônico.

Já segundo Jellinek³⁷, o alcoolista pode ser classificado como: 1) Alfa - bebedor social; 2) Beta - bebedor sem dependência física mas com complicações orgânicas (gastrite, alterações hepáticas); 3) Gama - existe dependência psíquica e física, vai até a embriaguez, mas não é diário; 4) Delta - necessidade de beber todos os dias mas não chega à embriaguez; 5) Épsilon - alcoolismo periódico passando por longos períodos de abstinência.

Já segundo a OMS, o alcoolismo pode ser do tipo: 1) Excessos alcoólicos episódicos; 2) Excessos alcoólicos habituais; 3) Dependência; 4) Outras formas.

Pode ser ainda classificado em relação à quantidade ingerida (Jellinek): 1) Abstinência - consumo zero ou consumo moderado até cinco vezes por ano em situações excepcionais; 2) Moderado - consumo regular, < 100ml/dia e > 12 embriaguezes/ano; 3) Excessivo - consumo > 3 dias/semana, > 100ml/dia e > 12 embriaguezes/ano; 4) Patológico.

Efeitos no SNC: É um depressor do SNC e a aparente estimulação é devida à depressão dos mecanismos inibitórios de controle. O raciocínio fica confuso e desorganizado, há diminuição da capacidade de memória, concentração e inteligência, oscilações de humor, distúrbios sensoriais e motores.

Efeitos no organismo: Irritação e inflamação de mucosas, bloqueio da condução dos nervos periféricos e musculatura cardíaca, vasodilatação periférica e vasoconstrição central, aumento da secreção de vias aéreas, diurético (menor reabsorção de água nos túbulos e menor secreção de hormônio antidiurético), impotência sexual⁴².

Delirium tremens: É uma das mais graves complicações do alcoolismo crônico, decorrente da retirada súbita ou de um período de consumo excessivo de álcool, geralmente associado à deficiência vitamínica. Sintomas premonitórios: agitação, irritabilidade, tremor, anorexia e insônia. Sintomas clínicos: sudorese, tremores generalizados, hipertermia, taquicardia, hipotensão, lábios secos, desequilíbrio hidroeletrolítico. Sintomas neurológicos: dilatação das pupilas, alteração do equilíbrio e motricidade. Sintomas psiquiátricos: desorientação têmporo-espacial, alucinações visuais e auditivas, idéias paranóides.

Tratamento: O tratamento do alcoolismo oferece três opções básicas, todas de prognóstico reservado: 1) desintoxicação; 2) psicoterapia (métodos sugestivos para pacientes menos diferenciados e métodos interpretativos para os mais diferenciados); 3) uso de drogas aversivas (dissulfiram ou antabuse, metronidazol, carbimida cálcica citratada ou CCC)⁴³.

Prevenção: 1) Primária - por modificação do padrão cultural de beber, aumentando a censura social para com a embriaguez, estimular a mídia a mostrar ao perigos do álcool, proteger a integridade familiar; 2) Secundária - campanha de divulgação dos sinais e sintomas do alcoolismo, aperfeiçoamento do diagnóstico e tratamento imediato dos casos descobertos; 3) Terciária - cura social.

Desmitificação: álcool não é alimento, pois embora 1g de álcool produza 7,1 cal., não tem ação dinamogênica; álcool inibe o apetite, ao contrário da crença popular de que é estimulante; álcool não tem função termogênica pois a sensação de calor representa, na verdade, a perda do calor pela vaso- dilatação periférica.

Inalantes

A inalação de intoxicantes é usada há muito tempo como adjunto às experiências místicas e práticas religiosas. Seu uso recreacional foi inicialmente reportado na metade do século IX.

Tipos de solventes: anestésicos (éter, clorofórmio, óxido nitroso); aerossóis (propano, isobutano); anticongelante (etilenoglicol); removedor de esmalte (acetona); fluido de isqueiro (butano, propano); cola (tolueno, nafta); thiners (tolueno, benzeno); fluido corretivo (dicloroetano).

Esses produtos podem ser inalados diretamente do recipiente, de sacos plásticos, de tecidos impregnados ou pulverizados diretamente na boca. A absorção de substâncias inaladas é muito rápida através da grande área dos alvéolos para o sangue, com um efeito tão imediato quanto o de uma injeção endovenosa. Os solventes são solúveis em gordura, sendo armazenados nos lípides do SNC. O abuso de solventes é primariamente um fenômeno da adolescência e em especial, nos meninos. Parece ser uma atividade de grupo com conotação ritual^44,45.

Em todos os países em desenvolvimento, entre as crianças de rua, a cola é a substância toxicomanógena mais consumida por ser barata, fácil de obter e produzir efeito quase instantâneo. Freqüentemente é a primeira droga a que tem acesso, podendo depois passar para a maconha, álcool, etc. O efeito da inalação pode variar de acordo com a idade, psique, personalidade, tipo do solvente usado e tempo de abuso. A intoxicação imediata dura de 20 a 30 minutos e parece ser uma euforia inicial seguida de confusão, excitação, zumbido no ouvido, alucinações (menos comum), distorção do tempo e do espaço. O solvente tem também um efeito comportamental: tendência ao isolamento, beligerância, acessos de raiva, atitudes auto-destrutivas, vandalismo⁴⁶.

Complicações: encefalopatia, às vezes, independente da suspensão da droga e decorrente de atrofia cortical; degeneração cerebelar em quase metade dos usuários; neuropatia periférica em associação com a inalação do N-hexano; insuficiência ventilatória restritiva, cardiomiopatia congestiva, anemia aplástica, lesões hepáticas^47,48,49,50.

Cocaína

A cocaína é uma substância natural, um alcalóide, extraído das folhas de uma planta que ocorre exclusivamente na América do Sul: Erythroxylon coca. Pode ser utilizada sob a forma de pó, um sal solúvel em água, o cloridrato de cocaína, que pode ser aspirado ou dissolvido em água para injeção endovenosa. Pode ainda ser usada sob a forma de base, pouco solúvel em água e altamente volátil com o calor, que pode ser fumada. É o crack. Há ainda a pasta de coca, um produto grosseiro, com muitas impurezas, obtido das folhas da planta após tratamento com álcali, solvente e ácido sulfúrico. Produz acentuada dependência psicológica mas a dependência física é controversa, acreditando-se que a depressão, alterações do sono e do eletroencefalograma após a retirada sejam um mecanismo de compensação pelo período de hiperatividade e insônia.

Formas de preparo: Inicialmente as folhas são imersas em ácido sulfúrico por vários dias produzindo um líquido, que misturado com cal, gasolina e amônia, forma a pasta de coca. A pasta pode ser purificada com acetona, éter e ácido hidroclorídrico para formar o pó ou cloridrato de coca com maior biodisponibilidade do que a pasta. O pó pode ainda ser dissolvido em água , acrescido de soda e aquecido sobre uma chama. As impurezas sedimentam-se no fundo da solução, liberando cristais marrons de "base livre" de coca, deixados para endurecer⁵¹.

Histórico: A Erythroxylon coca tem sido usada por suas propriedades estimulantes há mais de 1.500 anos. Os Incas acreditavam que fosse uma planta divina, presente do Deus Sol ao seu filho, Manco Capac, fundador do império Inca. Eles misturavam suas folhas ao cal de cinzas e fezes de guano (pássaro dos Andes), preparado que chamavam de cocada e que mascavam durante todo o dia. Após a conquista da América do Sul pelos espanhóis, seu uso foi temporariamente suspenso, sendo reinstalado sob os auspícios da Igreja Católica para melhorar a produtividade dos trabalhadores, sendo ela por um período, a maior produtora de cocaína da América do Sul. No final do séc. XIX seu uso difundiu-se para a Europa e América do Norte. Sigmund Freud foi seu maior promotor, tendo escrito em 1884 um tratado, Uber Coca, preconizando seu uso para o tratamento de condições tão diversas quanto histeria, sífilis e asma. A cocaína era usada em vários medicamentos e um famoso vinho, Vin Mariani, era endossado por celebridades da época por suas qualidades revigorantes. A Coca-Cola foi comercializada como uma alternativa não alcoólica ao Vin Mariani. Só em 1903 a cocaína da Coca-Cola foi substituída por cafeína. Nesse período a cocaína era administrada por via intranasal ou endovenosa. No início do séc. XX, em 1914, a observação de uma epidemia de uso compulsivo associado a seqüelas psiquiátricas determinou sua inclusão na Lei de Narcóticos, proibindo seu uso em medicamentos. De 1920 a 1960 seu uso esteve muito restrito a certos grupos como artistas e pessoal da área de diversão. Durante os anos 60 houve um interesse renovado pela cocaína, bem como um aumento brutal no consumo de drogas de toda espécie. A cocaína era vista como uma droga glamurosa, exótica, cara, glorificada pelos meios de comunicação e dita como não-adictiva no meio médico. Seu uso entre os adolescentes aumentou dramaticamente entre meados dos anos 70 até final dos anos 80. Números recentes mostram que, no Estado de Nova Iorque, entre 250 mil a 600 mil pessoas são usuárias regulares ou pesadas de crack e destas, 25 a 40% são adolescentes. Embora inicialmente fosse uma droga consumida quase que exclusivamente por pessoas de alto poder aquisitivo, as novas formas de apresentação baixaram seu custo e além disso promove uma sensação de euforia e auto-confiança extremamente desejada pelo adolescente⁵². A grande atração exercida pelo crack deve-se ao seu custo e efeito intenso e imediato que proporciona. Esses efeitos surgem segundos após a inalação e duram em torno de 15 minutos²⁵. Pela via endovenosa os efeitos surgem após 3 a 5 minutos e duram por 1 hora. Já pela via nasal os efeitos demoram de 15 a 30 minutos para ocorrerem⁵³. No Brasil, na presente década, apesar do alarde feito pela imprensa, a cocaína não é ainda droga muito difundida⁵⁴. Num levantamento sobre consumo de drogas psicotrópicas no Brasil, em 1993, observou-se que apenas 310 entre 24.635 estudantes (1.2%) relataram já ter feito uso de cocaína. Ela ocupava o 10º lugar entre as drogas utilizadas, vindo muito depois do álcool, cigarro, maconha, etc⁵⁵. No entanto, a trajetória do crack na cidade de São Paulo tem sido veloz como a de nenhuma outra droga. Ela chegou a cidade em 1988, de acordo com os primeiros registros policiais e espalhou-se rapidamente, tendo já mais de 5.000 pontos de venda e atingindo jovens da classe média. O preço de 1g de pedra ou de 1g de pó varia de acordo com o preço do grama do ouro, estando atualmente, em torno de R$ 11,00. Uma tese sobre "baqueros" e "craqueros" na cidade de São Paulo estudou 43 usuários de cocaína, 23 usavam o crack e 20 a via endovenosa (baque). O trabalho concluiu que: 1) com raras exceções, todos tinham usado alguma outra droga antes da cocaína; 2) dos 43 entrevistados, 42 usaram a cocaína pela primeira vez pela via nasal; 3) os craquêros eram mais jovens que os baquêros (40% tinham menos de 20 anos de idade); 4) mais de 70% deles relataram ambiente conflitivo no lar, sendo o pai o desencadeador da desarmonia; 5) metade deles iniciou o consumo da droga na escola. Outros, apesar de não terem iniciado o consumo nesse local, foi nele que encontraram parceiros para essa atividade; 6) todos sabiam muito pouco sobre a droga por ocasião do primeiro uso, mas mesmo aqueles que já tinham ouvido falar sobre os perigos, decidiram experimentar; 7) a grande maioria declarou que o uso da droga não lhes trouxe nenhuma vantagem, apesar dos relatos de efeitos positivos; 8) a grande maioria deles havia rompido com a escola, trabalho, ligações afetivas e estava participando de atividades ilícitas⁵⁶.

Mecanismo de ação: A membrana celular do neurônio é capaz de gerar e transmitir impulsos elétricos, pelo deslocamento de átomos ou íons de Na+, K+, Cl - e Ca++ para dentro e para fora da célula. Esses impulsos, ao chegarem nos terminais nervosos, promovem a liberação de substâncias químicas, os neurotransmissores, produzidas no aparelho de Golgi. O neurônio seguinte tem locais, chamados receptores sinápticos, que captam o neurotransmissor. Quando isso ocorre, a membrana se despolariza e com isso gera novo impulso elétrico. Quanto maior a despolarização, ou seja, quanto mais neurotransmissor houver, maior será o impulso. Uma certa quantidade de neurotransmissor é reabsorvida pelo próprio neurônio que o liberou e vai "brecar" o aparelho de Golgi, regulando a transmissão. A cocaína age no sistema nervoso central inibindo a recaptação dos neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) pelos receptores sinápticos, portanto não pára a liberação deles pelo aparelho de Golgi e os estímulos nervosos ficam contínuos e exagerados.

Efeitos no SNC: Quando cheirada os efeitos se fazem sentir após 15 a 30 minutos, mas quando fumada ou injetada os efeitos surgem após 2 a 10 segundos. Esse efeito é chamado rush ou baque, que dura muito pouco, é de grande intensidade, e contado como uma sensação de intensa alegria e poder. A ele segue-se um "baixo" referido como cansaço e depressão, extremamente desagradável. Além da sensação de prazer, a cocaína produz um estado de excitação, hiperatividade, insônia e anorexia. Com doses maiores e na dependência da resposta individual, pode causar irritabilidade, agressividade, delírios e alucinações (psicose cocaínica), hipertermia, convulsão e parada cardíaca. Repetição compulsiva de atos sem sentido aparente (estereotipias) são comuns no usuário de crack.

Efeitos no organismo: Provoca midríase, hipertensão arterial e taquicardia. O uso crônico pode determinar degeneração da musculatura esquelética. A vasoconstricção decorrente da aspiração pode causar necrose do septo nasal.

Tratamento: Os usuários ocasionais podem responder bem ao tratamento ambulatorial com psicoterapia individual, de grupo e familiar. Para usuários crônicos de cocaína injetável ou crack o tratamento recomendado é a internação, geralmente prolongada, podendo ser necessário o uso de medicamentos antidepressivos para os sintomas de abstinência, além da psicoterapia. A pesquisa "O que aconteceu após dois anos com os primeiros usuários de crack internados na cidade de São Paulo" feita pela UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas), mostrou que do grupo de 103 pacientes: 50 (50%) voltaram a usar a droga; 29 (28%) largaram a droga; 9 (9,1%) estavam presos; 2 (2,1%) estavam desaparecidos; 13 (13,1%) haviam morrido: 7 por morte violenta, 5 de AIDS e 1 por "overdose"⁵⁷.

Complicações:

• SIDA - Uma pesquisa feita nos EUA mostrou que em outubro de 1993, foram notificados 13.127 novos casos de SIDA e que destes, 1.415 eram entre adolescentes de 13 a 19 anos e 12.712 entre jovens de 20 a 24 anos. Entre os adolescentes do sexo masculino, a principal fonte de exposição ao vírus foi homossexualismo (33,0%), seguido de uso de droga endovenosa (11,3%). Entre as adolescentes do sexo feminino a relação sexual com usuário de droga endovenosa foi a primeira fonte de contato (54,3%) e seguida pelo uso de droga injetável (19,8%). Estudos feitos também nos EUA, mostram que existe mais positividade para o vírus HIV entre os usuários de cocaína do que entre os de heroína, porque os viciados em coca se picam várias vezes seguidas e na compulsão do uso esquecem as complicações que podem ocorrer^58,59.

• VIOLÊNCIA- Nos EUA, a prisão de adolescentes representa 17,5% de todas as prisões por crimes violentos. Na década de 80 a taxa de homicídios por arma de fogo entre os 15 e 19 anos havia aumentado 61%, enquanto que entre 1986 e 1992 aumentou 144%, sendo a segunda causa de morte nessa faixa etária. As drogas são as responsáveis pela grande maioria desses crimes⁵⁸.

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