Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria Clínica da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina e Responsável pela UTI Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Cristina M. F. Mângia

Médica Assistente e Preceptora de Residência Médica em UTI Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereço da Instituição:

Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Hospital São Paulo - Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica

Rua Napoleão de Barros ,715 - 9^o. andar

Telefone : 576-4121 ou 57-64119

FAX: 571- 3851

Titulo Resumido : Reposição de Surfactante na S.D.R.A

Endereço do Primeiro Autor :

Dr. Werther Brunow de Carvalho

Rua São Paulo Antigo, 145 - 12° . andar. CEP:05684-010

Abstract :

The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a pulmonary lesion of multifactorial cause in wich the surfactant system is altered due to inactivation and impairment of composition and metabolism.

The use of exogenous pulmonary surfactant is a therapeutic option with the objective to maintain alveolar stability thus improving the pulmonary compliance (increasing the residual functional capacity) , oxygenation and ventilatory mechanic.

We will describe the study carried out on two pediatric patients with ARDS submitted to mechanic pulmonary ventilation, applying an exogenous pulmonary surfactant dose .

In this study we evaluated patients using arterial and venous gasometry before and after the use of surfactant, observing increment in oxygenation, reduction of shunt, improvement in ventilation immediately after exogenous pulmonary surfactant instillation and return to the situation before administration after 240 minutes in case 1 and 120 minutes in case 2.

We concluded that more prospective clinical and randomized studies are needed to effectively evaluate this therapeutic modality.

Key Words : Acute Respiratory Distress Syndrome, Surfactant, Acute Lung Injury ,Child , Critical Illness Therapy.

Reposição de surfactante na S.D.R.A.

A Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma lesão pulmonar de causa multifatorial onde o sistema surfactante apresenta -se alterado devido a sua inativação e comprometimento da sua composição e metabolismo.

A utilização do surfactante pulmonar exógeno é uma opção terapêutica que visa manter a estabilidade alveolar propiciando desta forma a melhora da complacência pulmonar (aumentando a capacidade residual funcional), da oxigenação e da mecânica respiratória.

Iremos relatar o estudo realizado com a utilização de uma dose de surfactante pulmonar exógeno em dois pacientes pediatricos com SDRA submetidos a ventilação pulmonar mecânica .

Neste estudo avaliamos os pacientes com gasometria arterial e venosa pré e pós utilização de surfactante sendo observado melhora na oxigenação , redução do "shunt", melhora da ventilação imediatamente após a instilação de surfactante pulmonar exógeno na cânula orotraqueal e retorno a situação pré administração após 240 minutos no caso1 e após 120 minutos no caso 2.

Concluimos que ainda será necessário varios estudos clínicos prospectivos e randomizados para avaliar de forma eficaz esta modalidade terapêutica na SDRA.

Palavras chaves: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, Surfactante, Lesão Pulmonar Aguda, Criança

Introdução

Os pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)⁽¹⁾ tem comprometimento da função do surfactante semelhante ao que ocorre no desconforto respiratório do período neonatal em relação aos aspectos anatomopatológicos e funcionais, sendo que na SDRA, essa disfunção, tem causa multifatorial .

No período neonatal a administração de surfactante pulmonar exógeno em recém- nascidos prematuros é hoje uma rotina. Em 1959, Avery e Nead observaram que os prematuros faleciam devido a um quadro de desconforto respiratório associado a deficiência de surfactante. Nos últimos anos a utilização de surfactante exógeno nas unidades de terapia intensiva neonatais fez com que houvesse queda de 50% na mortalidade dos recém - nascidos pré- termos.

Atualmente realizam-se novas aplicações da terapia com surfactante em neonatos a termo com pneumonia ( infecção e aspiração de mecônio ), em oxigenação de membrana extracorpórea(OMEC) e com hérnia diafragmática congênita .

A SDRA ⁽²⁾ no paciente pediátrico desenvolve-se secundariamente a um insulto agudo grave como por exemplo trauma, sepse queimadura quase-afogado e inalação de fumaça, levando a um comprometimento crítico da função respiratória caracterizado clinicamente por hipoxemia e redução da complacência pulmonar e no exame radiológico do tórax vê-se infiltrado alvéolo intersticial difuso característico da síndrome. A fisiopatologia da doença envolve acumulo de material proteináceo que causa secundariamente destruição, ou mudança na composição dos componentes protéicos e lipídicos do sistema surfactante. Tem sido demonstrado na literatura que a razão dos componentes lipídicos do surfactante é anormal e tem sua função reduzida .^{( 3 )} Encontrando-se também uma correlação positiva entre o grau da disfunção do sistema surfactante e a severidade da SDRA.

Os estudos clínicos com a utilização de surfactante na SDRA são limitados e a maioria dos estudos envolve relato de casos. Existindo apenas dois estudos prospectivos e randomizados que demonstram benefício na utilização de surfactante pulmonar exógeno na SDRA. Weg J, ( 1991) ⁽⁴⁾ estudando pacientes sépticos com SDRA utilizou surfactante em aerossol e demonstrou melhora significativa na fração de shunt pulmonar, na complacência pulmonar estática e redução da mortalidade. Weidemann H (1992) ⁽⁵⁾ realizou um estudo prospectivo randomizado utilizando surfactante sintético via aerossol obtendo melhora importante da oxigenação e queda da mortalidade.

Este artigo descreve nossa experiência com o uso de surfactante pulmonar exógeno na SDRA na criança, relatando dois casos da unidade de terapia intensiva pediátrica do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo internados em junho de 1994, nosso objetivo é demonstrar que há melhora da oxigenação e queda da fração de "shunt pulmonar " refletindo a potencialidade clínica desta modalidade terapêutica

CASO 1 :

Paciente com 40 dias de vida, procurou o hospital com quadro de tosse produtiva, cansaço , vômitos e cianose . No Pronto Socorro começou a apresentar episódios repetidos de apnéia e bradicardia sendo internada na UTI pediátrica. Ao exame clínico : descorado, com episódios de apnéia, bradicardia e cianose. Presença de estertores crepitantes em hemitórax direito e sopro sistólico em foco pulmonar +1 / +6. Fígado a 2cm do rebordo costal direito na linha hemiclavicular, boa perfusão periférica.

Levantadas as seguintes hipóteses diagnosticas: Apnéia de etiologia à esclarecer e pneumonia aspirativa com atelectasia.

Desde o 2⁰. dia de internação iniciou com quadro de broncoespasmo, diminuição de pulsos periféricos e crises de cianose. Introduzido: dobutamina - 5mcg/Kg/min, terbutalina- 0,4 mg/kg/hora , expansões fluídicas e correção da hemoglobina (Hb=6,4).

No 4⁰. dia de internação, houve piora clínica importante com taquicardia, estertoração pulmonar crepitante, perfusão lentificada associada a sinais de baixo débito com infiltrado pulmonar intersticial bilateral, comparativamente pior que o anterior. Introduzido: clindamicina e ceftriaxona e aumentada a dobutamina para 10/mcg/Kg/min. Levantada a hipótese de SDRA ( relação PaO₂/FiO₂ = 199).

No 6^o. dia desenvolveu edema generalizado, crises de hipertensão pulmonar às manipulações ( queda da saturação na oximetria de pulso, taquicardia, cianose e hipotensão arterial) . Ao exame radiológico do tórax : condensação em hemitórax direito e base do hemitórax esquerdo e aspecto retículo nodular difuso com aerobroncograma. Aplicado o escore de lesão pulmonar aguda = 2,6; relação PaO₂/FiO₂ = 91 e fração de "shunt" pulmonar (calculado) = 23%.

No 7^o. dia iniciado com diálise peritonial devido a SDRA e baixo débito cardíaco. A seguir (8^o. dia) colocado no aparelho de ventilação pulmonar mecânica Servo Siemens 900C utilizando-se a modalidade pressão controlada e fluxo desacelerante.

No 9^o. dia iniciado com nitroprussiato de sódio devido a crises freqüentes de hipertensão pulmonar; em doses baixas com objetivo de reduzir a pressão do leito vascular pulmonar com um mínimo de repercussão sistêmica. A pressão arterial sistêmica foi monitorizada de forma invasiva via artéria radial direita, evitando-se desta forma a hipotensão arterial. Após 12 horas do início do nitroprussiato de sódio optamos por indicar a suplementação de surfactante pulmonar exógeno (SurvantaÒ = 100 mg/kg/dose ).

O equipamento de ventilação pulmonar mecânica estava ajustado nos seguintes parâmetros: Fração inspirada de oxigênio (FiO₂) = 90%, pressão inspiratória (PIP) =58,5 cm de H₂O, pressão expiratória final positiva( PEEP) =12 cm de H₂O, frequência respiratória (FR) = 31 respirações por minuto (resp./ min), Volume corrente inspirado(VCI) = 53 ml, volume corrente expirado ( VCE) = 58 ml e pressão média das vias aéreas (PMVA) =34,2 cm de H₂O.

Tabela 1 - Avaliação gasométrica com Nitroprussiato de Sodio

* FiO₂ = 90%, PIP = 58,5 cm H₂O , PEEP = 12 cm H₂O , FR = 31 resp./min VCI= 53 ml ,VCE = 58 ml , PMVA = 34,2 cm H₂O

O surfactante pulmonar exógeno foi instilado gota a gota, na cânula orotraqueal em 15 minutos através de intermediário neonatal próprio para este fim, não sendo utilizado nenhuma outra manobra especial.

A criança sobreviveu, mas permaneceu dependente de suporte ventilatório mecânico, evoluindo com displasia broncopulmonar e no 40 ^o. dia de internação desenvolveu pneumotórax hipertensivo com parada cárdio-respiratória subseqüente não responsiva a manobras de reanimação.

CASO 2:

Paciente com 2 meses e 8 dias foi internado com história de tosse, cansaço e diarréia. Clinicamente apresentava-se taquidispnéico, febril e desidratado. Evolui com acidose metabólica de díficil correção, piora do padrão respiratório com respiração irregular, pausas respiratórias e má perfusão periférica. Admitida na UTI com hipotése diagnóstica de sepse e pneumonia intersticial, estando em mau estado geral, descorado, estertoração difusa bilateral com drenagem torácica à esquerda com fístula broncopleural.

No 4^o.dia de internação com melhora clínica e gasométrica iniciou-se retirada de ventilação pulmonar mecânica, sendo extubada no 5^o.dia de internação. Após 48 horas da extubação desenvolveu picos febris, taquidispnéia, empiema à esquerda, hipotensão e hipoperfusão. O exame radiológico do tórax revelou padrão alvéolo intersticial bilateral, dreno de tórax à esquerda bem posicionado e sem pneumotórax.

Com o quadro clínico e radiológico descrito levantada hipótese diagnostica de: 1- Choque Séptico e 2- SDRA. Iniciou-se antibioticoterapia com vancomicina e ceftriaxona por suspeita clínica de infecção nosocomial, reanimação fluídica e suporte inotrópico ( dobutamina em dose inicial de 5 mcg/kg/min). Instituída ventilação pulmonar mecânica no Servo Siemens 900C em pressão controlada e fluxo desacelerante objetivando-se ventilação pulmonar com hipoxemia e hipercapnia permissiva. O equipamento foi ajustado nos seguintes parâmetros: FiO₂= 85%; PIP=40 cm H₂O; PEEP= 12 cm H₂O; Tempo Inspiratório(Tinsp.)= 0,75segundos; VCI=53ml; PMVA=25cm H₂O.

Evoluiu durante o 8^o.dia de internação com piora ventilatória e escore para lesão pulmonar aguda acima 2,6 . A monitorização dos índices de oxigenação revelou "shunt" intrapulmonar calculado de 25,5%, e relação PaO₂/FiO₂ =70,3. Após 24 horas indicado utilização de surfactante pulmonar exógeno ( Survanta Ò - 100 mg/kg/dose) instilado gota a gota na cânula orotraqueal por intermediário neonatal sem outras manobras visando a distribuição do surfactante.

Note o incremento da oxigenação imediatamente após e após 60 minutos de administração do surfactante. A melhora da oxigenação após 60 minutos, pode ser explicado, pelo caratér extremamente assimétrico da SDRA neste caso sugerindo distribuição posterior do surfactante nestas áreas.

Após 4 horas criança apresentou parada cardíaca devido a pneumotórax hipertensivo bilateral, evoluindo a óbito .

Discussão

O sistema surfactante é importante para manter a estabilidade alveolar e consequentemente manter a função pulmonar. As alterações deste sistema na SDRA são consideradas a maior causa de atelectasias e instabilidade alveolar .

Sabe-se, através de estudos em animais e em pacientes que as alterações do sistema surfactante são secundárias a: 1- alteração no metabolismo pulmonar anormal do surfactante, 2- inativação alveolar pelas proteínas e debrís ( bactérias, debrís celulares, fibrina, fluído do edema ) presentes dentro do espaço aéreo, 3- presença de mediadores inflamatórios potentes encontrados nos alvéolos que podem ocasionar lesão direta no sistema surfactante .

Estes achados, compatíveis com alteração funcional do sistema surfactante, associado a redução da concentração do surfactante nos dá base teórica para utilização de suplementação de surfactante pulmonar exógeno na SDRA.

A melhora da oxigenação e da complacência pulmonar foi verificada em estudos com animais. Van Daal GJ ( 1992)⁽⁶⁾ utilizou extrato lipídico de surfactante bovino em ratos com pneumonia viral por Influenza A. Outros estudos em ratos com pneumonia induzida por vírus Sendai⁽⁷⁾ e em pneumonia por Pneumocisti carinii⁽⁸⁾ os autores demonstraram melhora função pulmonar e das trocas gasosas com esta modalidade terapêutica.

Em crianças, Buheitel G ( 1992) ⁽⁹⁾ relatou melhora da troca gasosa após a utilização de surfactante em dois pacientes com SDRA devido a pneumonia, provavelmente viral.

Harms K (1994) ⁽¹⁰⁾ utilizou surfactante bovino natural ( Survanta^® ) em duas crianças com SDRA devido a pneumonia por clamídia após 120 minutos da reposição de surfactante a relação PaO₂/FiO₂ aumentou de 52 para 84 em um caso e no outro de 35 para 94. Após 10 horas foi instilada nova dose de surfactante sendo que houve possibilidade de redução da ventilção pulmonar mecânica e as crianças sobreviveram sem desenvolverem doença pulmonar crônica.

Os relatos na literatura mostram a que a terapia com surfactante exógeno produz melhora da expansibilidade secundária a aumento da complacência pulmonar, da capacidade residual funcional e redução do "shunt" intraalveolar.

Estando o paciente em ventilação pulmonar mecânica é possível, devido a esses efeitos, reduzir a PIP com redução do risco de barotrauma e volutrauma, diminuição da PEEP e seus efeitos depressores cardiocirculátorios e redução da FiO₂ com menos risco de toxicidade pelo oxigênio.

Quando comparamos os dois casos relatados verificamos que houve melhora da PaO₂ de 91,5 para 109,3 e da relação PaO₂/ FiO₂ de para e queda na paCO₂ de 48,2 para 43,0 imediatamente após a instilação do surfactante no caso 1, sendo o mesmo observado no caso 2 onde a paO₂ inicial elevou-se de 53,6 para 66,6, aumento da relação PaO₂/FiO₂ imediatamente após a instilação, sendo que a PaCO₂ apresentou decréscimo após após 30 minutos da instilação. No caso 1 houve retorno a situação de oxigenação inicial após 240 minutos e no caso 2 após 120 minutos. Esta melhora inicial da oxigenação refletida pela diminuição do escore de lesão pulmonar aguda de 2,6 para 2,0 no caso 1 e pela provável melhora da complacência pulmonar que pode ser verificado pelo exame radiológico do tórax do caso 1. Comparando-se os dois casos, clinicamente a severidade da doença do caso 2 era maior que no caso 1, podendo esta situação ser verificada pela PaO₂ inicial dos dois casos.

A queda imediata da paCO₂ no caso 1 e após 30 minutos no caso 2 reflete que a melhora da oxigenação produziu provavelmente diminuição na resistência da vasculatura pulmonar e tornou mais eficaz a remoção de CO₂.

O retorno a situação inicial prévia a administração de surfactante pode ser explicado pelo caráter heterogêneo da SDRA com múltiplas áreas de atelectasia alveolar e bronquiolar dificultando a distribuição homogênea do surfactante, além da inativação do surfactante após algumas horas da administração.

A inativação do surfactante é descrita como secundaria a fatores como a concentração aumentada de proteínas séricas específicas no espaço alveolar quando comparada ao pool funcionante de surfactante endógeno sendo que quanto menor a concentração de surfactante endógeno maior é o poder de inibição. A presença de anticorpos monoclonais anti-surfactante são descritos em estudos experimentais, como responsáveis pela inativação de surfactante bovino administrado de forma exógena ⁽¹¹⁾ .

Desta forma, precisamos o melhor momento da administração de surfactante durante o curso da doença, uma vez que a severidade da doença pode levar a disfunção grave do sistema surfactante e insucesso terapêutico pelas razões já descritas.

As técnicas de oferta de surfactante atualmente incluem instilação através de bolos e oferta via aerossol, pela característica heterogênea da doença alguns autores postulam o uso via aerossol. Outros no entanto acreditam que a associação das duas técnicas resultaria em melhor resposta nos pacientes com SDRA. Assim a via ótima de entrega de surfactante na SDRA ainda é objeto de dúvida

O tipo de preparação surfactante a ser administrado também é objeto de investigação, uma vez que as diferentes preparações são mais sensíveis a inativação em graus diferentes por varias proteínas. Sabe-se, por exemplo que preparações lipídicas sintéticas são mais sensíveis a inativação protéica quando comparadas com surfactante natural ou a extrato de surfactante natural. A adição de surfactante associado a proteínas nas várias preparações lipídicas de surfactante aumentariam a resistência destas preparações a inibição das proteínas plasmáticas.

Concluímos que ainda sejam necessários vários estudos clínicos prospectivos, randomizados e ensaios multiinstitucionais de administração de surfactante exógeno em crianças com insuficiência respiratória aguda que irão proporcionar dados adicionais com respeito ao uso de surfactante exógeno crianças com SDRA.

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