Professor Adjunto Livre Docente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Benjamin Israel Kopelman

Professor Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Edson Khodor Cury

Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Milton Harumi Miyoshi

Professor Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Maris Salete Demuner

Residente de 5º ano da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Juan Matías Jaco

Monitor de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Ana Maria Arruda Martins Silvestre

Monitor de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Marina Carvalho de Moraes Barros

Mestre em Pediatria e Médico-Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Ana Lucia Goulart

A Enterocolite Necrosante (ECN) é a afecção gastrintestinal adquirida mais freqüente no período neonatal, acometendo preferencialmente os neonatos prematuros. O objetivo deste estudo retrospectivo é analisar a evolução clínico-cirúrgica dos recém-nascidos (RN) que apresentaram ECN na Unidade Neonatal do Hospital São Paulo-Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, entre janeiro de 1986 e dezembro de 1996. Neste período ocorreram 14.260 nascidos vivos, dos quais 62 RN tiveram diagnóstico de ECN (0,43%), sendo 52% ( 32/62) do sexo feminino e 48% (30/62) do masculino. A idade gestacional média foi de 33,4 semanas e a média do peso de nascimento de 1.622 gramas. Quinze pacientes (24%) eram portadores de malformações cardíacas e 27% (16/62) apresentaram asfixia perinatal ao nascimento.

O quadro clínico caracterizou-se pela presença de distensão abdominal em 90% (56/62), vômitos em 16% (10/62), enterorragia em 16% (10/62) e edema e/ou eritema de parede abdominal em 14% dos casos (9/62). À radiografia simples de abdome observou-se distensão e edema de alças em 45% (28/62), pneumatose em 35,5% (22/62) e pneumoperitônio em 29% dos casos (18/62).

O tratamento foi exclusivamente clínico em 72,5% dos casos (45/62), cirúrgico com enterectomia seguida de estomia e/ou rafia de alças intestinais em 17,5% (11/62) e cirúrgico com drenagem da cavidade abdominal em 10% (6/62). A mortalidade foi de 31% (14/45) para os pacientes que receberam somente o tratamento clínico, 82% (9/11) para aqueles submetidos a enterectomia e/ou rafia e 100% (6/6) para os submetidos a drenagem abdominal. Entre as crianças que receberam o tratamento clínico 7% (3/45) evoluíram com estenose e necessitaram tratamento cirúrgico, enquanto 45% (5/11) dos pacientes com enterectomia e/ou rafia sofreram reintervenções cirúrgicas devido a complicações como bridas, fístulas êntero-cutâneas e estenoses.

Baseados nestes dados pretendemos estabelecer um protocolo prospectivo de intervenção diagnóstica e terapêutica com o objetivo de se obter maior sobrevida e menor morbidade desta afecção no período neonatal, além de estimular a aplicação de medidas preventivas como o uso do leite humano.

SUMMARY

Necrotizing enterocolitis (NEC) is the most frequent acquired gastrointestinal disease of the newborn, predominantly affecting premature infants. The aim of this retrospective study was to analyse clinical and surgical outcomes of infants with NEC who were born at São Paulo Hospital - Federal University of São Paulo between January/1986 and December /1996. In this period 14 260 infants were born alive in that institution, and 62 (0.43%) had NEC; 52% of them were female (32/62) and 48% (30/62) male. Medium gestational age was 33.4 weeks and medium birth weight was 1.622 grams. Fifteen patients (24%) had cardiac malformations and 27% had perinatal asphyxia.

Clinical manifestations included abdominal distention in 90% (56/62), vomiting in 16% (10/62), blood in stool in 16% (10/62) and edema or erythema of abdominal wall in 14% (9/62). Abdominal radiographic imaging showed dilated bowel loops and bowel wall thickening in 45% (28/62), pneumatosis intestinalis in 35.5% (22/62) and pneumoperitoneum in 29% (18/62).

Only clinical management was done in 72.5% of patients (45/62) and surgical treatment in 27.5% (17/62). The surgical approach was resection of nonviable bowel with stomas or primary anastomosis in 17.5% (11/62) and peritoneal drainage under local anesthesia in 10% (6/62). Mortality rate was 31% (14/45) in patients with only clinical management, 82% (9/11) in those with intestinal resection and 100% (6/6) in infants with peritoneal drainage. Seven percent (3/45) of children with only clinical management had strictures and needed surgical intervention, while 45% (5/11) of patients with intestinal resection had some complications, such as enterocutaneous fistulas or strictures, and required another operation.

Necrotizing enterocolitis is an important cause of neonatal morbidity and death. Preventive measures, as human milk feeding, are promising and should be implemented.

INTRODUÇÃO

O termo ECN surge na literatura européia na década de 50 com a descrição do quadro anatomopatológico de enterocolite úlcero-necrosante em neonatos prematuros (ROSSIER, SARRUT, DELPLANQUE, 1959), entretanto, desde o século passado existem relatos de perfuração intestinal em recém-nascidos, provavelmente algumas delas associadas a ECN (KOSLOSKE & MUSEMECHE, 1989). A descrição clássica da doença correlacionando os dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos foi realizada por BERDON e colaboladores em 1964. A partir da década de 70, paralelamente aos avanços nos cuidados intensivos neonatais que proporcionaram maior sobrevida aos bebês cada vez mais imaturos, observa-se um aumento da incidência de ECN. Atualmente a ECN é considerada a emergência do trato gastrintestinal mais frequente no período neonatal acometendo de 0,1 a 0,7% dos nascidos vivos. Admite-se que esta incidência aumente em cerca de dez vezes quando se considera somente os neonatos prematuros internados em UTI neonatal (KLIEGMAN, WALKER, YOLKEN, 1994).

O tratamento da ECN é basicamente clínico e consiste em manter o repouso do trato gastrintestinal (jejum oral e descompressão gástrica), administrar antibioticoterapia de amplo espectro, nutrição parenteral e corrigir os distúrbios respiratórios, hemodinâmicos, hidroeletrolíticos e metabólicos. No entanto, cerca de 45% dos casos necessitam de intervenção cirúrgica, conduta que é uniformemente aceita nos casos de perfuração intestinal e pneumoperitôneo.

O presente estudo tem como objetivo analisar a evolução clínico-cirúrgica dos RN que apresentaram ECN na Unidade Neonatal do Hospital São Paulo-UNIFESP/ EPM, entre janeiro de 1986 e dezembro de 1996.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisados os prontuários médicos dos pacientes com diagnóstico de ECN atendidos na Unidade Neonatal do Hospital São Paulo-UNIFESP/EPM no período de janeiro de 1986 a dezembro de 1996. O diagnóstico de ECN foi considerado na presença de sinais e sintomas gastrintestinais (intolerância alimentar, retardo no esvaziamento gástrico, distensão abdominal, vômitos ou enterorragia) e sistêmicos (hipoatividade, instabilidade térmica, apnéia, acidose, choque ou coagulação intravascular disseminada) associados às alterações radiológicas (presença de alça intestinal "sentinela" em radiografias seriadas, pneumatose intestinal, pneumoportograma ou sinais de pneumoperitônio).

No período de estudo houveram 14.260 nascidos vivos, destes 3137 (22%) foram neonatos prematuros e 62 recém-nascidos preencheram os critérios acima (0,43%). As características do grupo de recém-nascidos com ECN encontram-se na Tabela I.

Em 15 (24,2%) recém-nascidos foram diagnosticadas malformações cardíacas: persistência do canal arterial em 11, comunicação inter-atrial em 2, comunicação inter-ventricular em 2, Tetralogia de Fallot em 1, valva átrio-ventricular única em 1. Um paciente apresentou mais de uma anomalia cardíaca.

Durante o período a abordagem terapêutica inicial dos pacientes com ECN consistiu em repouso do trato gastrintestinal (jejum oral e descompressão gástrica através de sonda gástrica), antibioticoterapia de amplo espectro (penicilina cristalina ou vancomicina associada a aminoglicosídeo), nutrição parenteral e correção dos distúrbios respiratórios, hemodinâmicos, hidroeletrolíticos e metabólicos. Nas crianças com diagnóstico radiológico de perfuração intestinal foi indicada intervenção cirúrgica, sendo realizada laparotomia naquelas que apresentavam condições clínicas estáveis, e nas demais foi feita drenagem simples da cavidade abdominal, à beira do leito, sob anestesia local.

Esses pacientes foram analisados quanto ao quadro clínico e radiológico, ao tipo de tratamento, às complicações e à mortalidade neonatal.

• AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: os sinais radiológicos mais freqüentes foram a distensão de alças intestinais e o edema de parede, seguido de pneumatose intestinal e pneumoperitônio (Tabela III).

• ESTADIAMENTO: a classificação e a mortalidade da população com ECN segundo o estadiamento clínico-radiológico encontra-se na tabela IV.

TIPO DE TRATAMENTO

• CLÍNICO:

Do total de pacientes com ECN, 72,5% (45/62) foram submetidos apenas a tratamento clínico. Destes, 31% (14/45) evoluíram para o óbito e 7% (3/45) apresentaram estenose de alças intestinais, sendo submetidos ao tratamento cirúrgico com ressecção do segmento estenosado (Tabela V).

• CIRÚRGICO:

A intervenção cirúrgica foi indicada nos casos de perfuração intestinal, sendo necessária em 27% (17/62) dos casos. Destes, 65% (11/17) foram submetidos a laparotomia exploradora com enterectomias e/ou colectomias com estomias, exceto em um paciente que foi submetido à rafia simples do cólon transverso. Cinco pacientes (46%) apresentaram complicações como estenoses, formação de bridas, fístulas êntero-cutâneas, sendo necessária a reintervenção cirúrgica. A mortalidade nesse grupo de pacientes foi de 88 %.

Os pacientes que apresentaram pneumoperitôneo e não tinham condições clínicas de serem submetidos a laparotomia (6 casos - 10%), foi realizada a drenagem simples da cavidade abdominal. Todos esses pacientes evoluíram para óbito.

Obs: As porcentagens apresentadas correspondem aos óbitos de cada

tipo de tratamento.

DISCUSSÃO

Apesar dos vários estudos epidemiológicos e pesquisas em modelos experimentais, a patogenia da ECN ainda não está totalmente esclarecida (STOLL, 1994; WILSON, KANTO, McCARTHY, 1981). Acredita-se que seja uma doença de etiologia multifatorial, resultando da interação de diversos fatores como a prematuridade, a lesão hipóxico-isquêmica e de reperfusão, a presença de substrato na luz intestinal, a colonização bacteriana intestinal e a ação de mediadores inflamatórios. Admite-se, no entanto, que a imaturidade do trato gastrintestinal seja um dos principais fatores envolvidos na gênese da doença. Este fato é ilustrado pelos resultados do presente trabalho - onde encontrou-se uma predominância de RN pré-termo na população que apresentou ECN - e dos vários estudos epidemiológicos que relatam que cerca de 90% dos casos de ECN ocorrem em neonatos prematuros.

A participação do fenômeno vascular na gênese da ECN foi uma das primeiras etiologias aventadas para a doença (STEVENSON, GRAHAM, OLIVER, 1969), admite-se que o RN, em particular o prematuro, apresenta uma imaturidade no controle do fluxo sangüíneo intestinal, ou seja, neste grupo etário não se observa a queda compensatória da resistência dos vasos pré-capilares durante os episódios de hipoxemia e hipotensão arterial, predispondo à hipoperfusão intestinal. Na literatura são citados como fatores de risco para ocorrência de isquemia intestinal: asfixia perinatal, persistência do canal arterial, hipotensão, choque, policitemia, cateterismo da artéria umbilical, exsangüíneo transfusão, administração de indometacina e uso materno de cocaína. Neste estudo observou-se uma alta prevalência de asfixia perinatal e de malformações cardíacas entre as crianças com ECN.

A ECN caracteriza-se pela tríade: distensão abdominal, enterorragia e pneumatose intestinal. Em 1978, BELL e colaboradores, propuseram um estadiamento clínico-radiológico da ECN, classificando a doença em estádio I ou suspeita, II ou definida e III ou complicada. Esta classificação foi modificada posteriormente por WALSH & KLIEGMAN em 1986, que incluiram sinais sistêmicos e intestinais e sugeriram o tratamento de acordo com o estadiamento da doença. Os pacientes com sinais e sintomas inespecíficos - distensão abdominal, enterorragia, hipoatividade, recusa alimentar, presença de resíduo gástrico, vômitos e instabilidade térmica acompanhados de íleo paralítico e edema da parede de alças intestinais no exame radiológico - porém, sugestivos de ECN são classificados como estádio I (ECN suspeita). No estádio II (ECN definida) estão presentes os sinais da fase anterior, além de sinais de peritonite, eritema ou celulite de parede abdominal, ascite, plastrão palpável, acidose metabólica e trombocitopenia e, no exame radiológico observa-se pneumatose intestinal e/ou pneumoportograma. Quando aos sinais do estádio II associam-se alterações importantes do estado hemodinâmico (hipotensão e choque) e do sistema de coagulação (coagulação intravascular disseminada) ou a sinais radiológicos de perfuração intestinal (pneumoperitônio), a ECN é classificada como complicada ou estádio III.

No presente estudo, o sinal clínico mais comum foi a distensão abdominal seguido de eritema e/ou edema de parede abdominal, vômitos e enterorragia. Quanto à avaliação radiológica, a distensão e edema da parede de alças intestinais foram os achados mais freqüentes seguido de pneumatose intestinal e pneumoperitônio. Esses dados coincidem com os da literatura (BUCHHEIT & STEWART, 1994; GROSFELD, CHEU, SCHLATTER, 1991; KENNEDY, HOLT, RICKETTS, 1987), que mostra a presença de pneumatose em 30 a 90% dos casos, o pneumoportograma entre 10 e 30% e o pneumoperitônio em 15 a 30% dos neonatos com ECN. Vale lembrar que a pneumatose intestinal é considerada por muitos autores como sinal patognomônico da ECN (RICKETTS, 1984), no entanto cerca de 15% dos neonatos com diagnóstico anátomo-patológico da doença não apresentam gás na parede das alças intestinais (KLIEGMAN & FANAROFF, 1982).

Em relação ao tratamento da ECN, as crianças no estádio I e II recebem basicamente o tratamento clínico constituído de jejum oral, descompressão gástrica, antibioticoterapia, terapia cardiorespiratória, hidroeletrolítica e metabólica; tratamento este instituído em 72,5% dos nossos casos com uma mortalidade de 31%.

A indicação uniformemente aceita pela maioria dos autores para intervenção cirúrgica é a presença de perfuração de alças intestinais que ocorre em cerca de 15 a 30% dos casos e pode ser demonstrada por sinais de pneumoperitônio à radiografia simples de abdome; no entanto, metade dos casos de perfuração intestinal identi-ficados cirurgicamente não apresentam imagens radiológicas correspondentes (TOULOUKIAN, BERDON, AMOURY, 1967; WILSON & WOOLLEY, 1969). Desta forma, segundo KOSLOSKE, 1994, o momento mais apropriado para a intervenção cirúrgica seria quando houvesse a constatação de necrose das alças intestinais antes que ocorra a sua perfuração. Entretanto, na prática clínica ainda não se dispõe de um marcador clínico, laboratorial ou radiológico confiável para o diagnóstico de necrose de alça intestinal. Alguns sinais podem sugerir gangrena de intestino (GROSFELD, CHEU, SCHLATTER, 1991), como a presença de alça intestinal fixa à radiografia simples de abdome por mais de 24 horas, hiperemia de parede abdominal, massa abdominal (plastrão) persistente e gás no sistema porta (pneumoportograma). Na presença desses sinais, a necrose de alças pode ser confirmada através da punção abdominal com a demonstração de líquido achocolatado ou da presença de bactérias no aspirado (BOULTON, 1989; KENNEDY, HOLT, RICKETTS, 1987; KLIEGMAN, 1979; KOLOSKE & MUSEMECHE, 1989; RICKETTS, 1986). O principal objetivo dessa propedêutica é a intervenção cirúrgica mais precoce, que tem sido relacionada à uma diminuição significativa nos índices de mortalidade (BLACK, CAR, KORONES, 1989; LEUNG, 1988). O procedimento cirúrgico de preferência é a realização da laparotomia exploradora com ressecção das alças não viáveis e exteriorização da parte viável através de estomias seguida de drenagem da cavidade peritoneal. No entanto, alguns pacientes, em particular os de muito baixo peso, não apresentam condições clínicas para a realização de tal procedimento, e vários estudos demonstram que nessas situações é preferível a instalação de um dreno abdominal como medida paliativa até que a estabilização clínica permita a laparotomia exploradora (CHEU, SUKAROCHANA, LLOYD, 1988; EIN, 1990; RICKETTS & JERLES, 1990). Em nossa casuística, todas as crianças submetidas à intervenção cirúrgica apresentavam sinais de perfuração intestinal, sendo a mortalidade de 88% para aquelas submetidas à laparotomia exploradora e de 100% para as que receberam somente a drenagem abdominal. Acreditamos que a alta taxa de mortalidade observada nesse estudo esteja diretamente relacionada à prematuridade junto com a escassez de recursos para o cuidado de recém-nascidos criticamente doentes.

CONCLUSÃO

Em vista deste quadro e pelo fato da ECN estar intimamente associada à prematuridade, acreditamos, em primeiro lugar, que é necessário estimular a aplicação de medidas preventivas como o uso do leite humano. Além disso tem importância o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos para detecção de necrose de alça intestinal, possibilitando, assim, a intervenção cirúrgica mais precoce, elevando os índices de sobrevida.