RUTH GUINSBURG: Doutora em Pediatria e Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria Neonatal da UNIFESP-EPM

MARIA FERNANDA BRANCO DE ALMEIDA: Doutora em Pediatria e Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria Neonatal da UNIFESP-EPM

ANA CRISTINA MONTEIRO: Ex-especializanda em Neonatologia da Disciplina de Pediatria Neonatal da UNIFESP-EPM

AMÉLIA MIYASHIRO NUNES DOS SANTOS: Mestre em Pediatria e Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria Neonatal da UNIFESP-EPM

BENJAMIN ISRAEL KOPELMAN: Professor Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal da UNIFESP-EPM

LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO: UNIFESP-EPM

Endereço para Correspondência:

Caixa Postal 20.359, CEP 04041-990, São Paulo, SP

Telefone: (011)576.4357

Telefax: (011)570.1676 ou (011)570.4982

e-mail: dpn@mandic.com.br

RESUMO

Objetivo: verificar a validade do Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS), Escala de Dor para o RN (NIPS), freqüência cardíaca (FC) e saturação de oxigênio (SatO₂) para a avaliação da dor no recém-nascido (RN).

Desenho: prospectivo, cego e randomizado.

Local: maternidade de nível secundário.

Participantes: 70 RN a termo saudáveis, com punção venosa para bilirrubina, divididos em dois grupos: P (n=33) recebeu um estímulo doloroso (punção) e F (n=37) um desagradável (fricção na mão).

Intervenção: observação do NFCS, da NIPS, da FC e da SatO₂, antes (PRÉ), durante (T0) e 1(T1), 3(T3), 5(T5) e 10(T10) minutos após P ou F.

Mensuração: testes não paramétricos (significância: p<0.05).

Resultados: a mediana do NFCS e da NIPS foi maior no Grupo P em T0, T1 e T3. Mais RN do Grupo P apresentaram NFCS >2 e/ou NIPS >3 em T0, T1 e T3. A FC foi inferior no Grupo P em T1. A SatO₂ manteve-se, em média, acima de 90% nos dois grupos.

Conclusões: o NFCS e a NIPS são válidos para a avaliação da dor aguda no RN a termo. A FC e a SatO₂ devem ser utilizadas como coadjuvantes.

PALAVRAS-CHAVE: RECÉM-NASCIDO, DOR, AVALIAÇÃO DA DOR

INTRODUÇÃO

A dor no período neonatal tem sido motivo de inúmeros estudos. O fato de se lidar com pacientes pré-verbais, em diferentes fases de desenvolvimento cognitivo, e que expressam as suas reações aos mais variados estímulos de forma similar, pode levar a grandes dúvidas na interpretação e avaliação das respostas à dor, impedindo um atendimento adequado àquela criança. Dessa forma, um ponto fundamental para a abordagem terapêutica da dor no período neonatal é, sem dúvida, uma avaliação adequada da sua presença.^1,2

A subjetividade da dor gera uma grande dificuldade para a elaboração de um método único de avaliação e de fácil aplicação na clínica diária. Os métodos para a avaliação da dor no período neonatal devem ser válidos, seguros, confiáveis, úteis e exeqüíveis.^3,4,5

Hoje se dispõe de vários indicadores fisiológicos, que podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estímulo doloroso. A especificidade, sensibilidade e praticidade da aplicação desses indicadores variam muito; porém, de modo geral, são de fácil aplicação e disponíveis nas unidades de cuidado ao recém-nascido.⁶ Essas variáveis incluem: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, tensão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono, tônus vagal, sudorese palmar e pressão intracraniana, além de dosagens hormonais, ligadas à resposta endócrino-metabólica de estresse. Tais medidas fisiológicas não estão especificamente relacionadas à dor.⁷ Além disso, a maioria delas só foi estudada para verificar a presença ou a ausência de dor, mas não a sua intensidade e/ou outras características qualitativas. Mais ainda, as variáveis ditas fisiológicas têm sido avaliadas exclusivamente como resposta à dor aguda e de curta duração, o que pode dificultar a sua aplicação aos vários tipos de dor encontrados nos recém-nascidos nas unidades de terapia intensiva.⁸

As reações comportamentais do recém-nascido frente à dor parecem promissoras para a avaliação da dor nessa faixa etária.^{9,10,11,12,13} As principais variáveis comportamentais analisadas no contexto da dor são o choro, a atividade motora e a mímica facial de dor.

O choro é considerado como o método primário de comunicação nos neonatos^14,15. A comunicação da presença de estresse através do choro mobiliza o adulto, seja ele a mãe do recém-nascido ou algum profissional envolvido no seu cuidado.^16,17 Vários estudos têm sido realizados para verificar as características do choro e as suas relações com a dor^18,19. No entanto, um dos problemas que mais limita o seu uso é o fato de que, na maioria dos estudos, cerca de 50% dos recém-nascidos não choram durante o procedimento doloroso.^1,10,20 Além disso, o choro é pouco específico, pois pode ser desencadeado por outros estímulos não dolorosos, como fome e desconforto²¹. O choro, como medida de dor, parece ser um instrumento útil, quando analisado no contexto do que está ocorrendo com a criança e associado a outras medidas de avaliação de dor.^21,22

Com relação à atividade motora em resposta ao estímulo doloroso, sabe-se hoje que, quando da punção em um dos calcâneos, após 0,3 segundos o neonato a termo retira a perna não afetada, em 0,4 segundos flete a perna puncionada e depois de 1,8 segundos chora.²³ A análise isolada da atividade motora parece ser um método sensível de avaliação da dor, pois os neonatos prematuros e a termo demonstram um repertório organizado de movimentos após a estimulação sensorial.^24,25 Quando a atividade motora é analisada em conjunto com outras variáveis fisiológicas e comportamentais, a avaliação da dor torna-se mais segura e permite a discriminação entre a dor e outros estímulos não dolorosos.²¹

A observação da expressão facial é um método não invasivo de avaliação de dor, sensível e útil na clínica diária. Trata-se também de um método específico para avaliação da dor em recém-nascidos prematuros e de termo.^9,10,24 A atividade facial de lactentes pré-verbais é expressiva e parece fornecer ricas informações sobre o estado emocional da criança, além da dor,^26,27 satisfazendo assim o critério subjetivo, necessário para a determinação da presença de dor, segundo a definição da IASP.²⁸ Várias formas de avaliação da expressão facial foram desenvolvidas para o estudo objetivo da dor no neonato. Dentre elas, destaca-se o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal - NFCS,^9,10 que avalia oito parâmetros de mímica facial: fronte, olhos, sulco naso-labial, movimentos da boca e lábios (três parâmetros) e tremor de queixo. Sabe-se que fronte saliente, olhos espremidos, sulco naso-labial aprofundado e lábios entreabertos estão presentes em mais de 90% dos recém-nascidos submetidos a um estímulo doloroso.¹⁰ A análise da expressão facial nos fornece, portanto, informações válidas, sensíveis e específicas a respeito da natureza e da intensidade da dor, permitindo uma comunicação eficaz entre o neonato e as pessoas envolvidas em seus cuidados.

Devido ao caráter subjetivo da dor, métodos multidimensionais de avaliação de dor devem ser utilizados, pois dessa forma consegue-se obter o máximo de informações a respeito das respostas individuais à dor e de suas interações com o ambiente.⁸ Dentre as várias escalas de dor descritas, as mais estudadas são a Escala de Avaliação de Dor - NIPS¹² e, recentemente, o Perfil de Dor do Prematuro - PIPP.²⁹

A NIPS é composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico, e foi adaptada da escala de dor do Children’s Hospital of Eastern Ontario - CHEOPS.³⁰ As avaliações são feitas em intervalos de um minuto antes, durante e após o procedimento agressivo. Segundo seus autores, trata-se de uma escala válida, pois baseia-se nas alterações comportamentais frente ao estímulo doloroso amplamente descritas na literatura.¹² Esta escala tem se mostrado útil para a avaliação de dor em neonatos a termo e prematuros, conseguindo diferenciar os estímulos doloroso dos não dolorosos.¹¹

A PIPP foi desenvolvida por STEVENS et al.²⁹ especialmente para avaliar a dor aguda de recém-nascidos prematuros e de termo. A escala engloba os seguintes parâmetros: magnitude de elevação da freqüência cardíaca e da queda da saturação de oxigênio; percentual de tempo em que o recém-nascido permanece com testa franzida, olhos espremidos e aprofundamento do sulco naso-labial; idade gestacional no momento da avaliação e estado de alerta. A PIPP reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, em toda faixa etária neonatal.⁸ Ela valoriza o prematuro e leva em conta que ele pode expressar menos dor,²⁰ parecendo ser um instrumento útil, específico e sensível para a avaliação da dor no paciente neonatal.

Pode-se perceber que um grande número de métodos de avaliação de dor está disponível para o uso nos lactentes pré-verbais, porém nenhum deles, até o momento, se mostrou simultaneamente específico, sensível e válido.²¹ Por isso, o interesse do presente estudo em verificar se variáveis fisiológicas, como a freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio, variáveis comportamentais, como a mímica facial, e uma escala multidimensional de dor, a NIPS, são instrumentos válidos para a detecção da dor no período neonatal.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudados 70 recém-nascidos de uma maternidade do Município de São Paulo, no período de abril a novembro de 1994. O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo - UNIFESP/EPM. Para que os pacientes fossem incluídos na pesquisa, foram utilizados os seguintes critérios :

• Consentimento por escrito da mãe.
• Idade gestacional compreendida entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6 dias.
• Recém-nascidos internados em regime de alojamento conjunto, com idade pós-natal superior a 24 horas, para que a resposta de estresse ao trabalho de parto e parto já estivesse atenuada.³¹
• Recém-nascidos saudáveis, tendo como única intercorrência clínica a icterícia fisiológica.³² Todos os neonatos deveriam apresentar icterícia tardia, com indicação clínica de coleta de bilirrubina sérica por punção venosa, solicitada pelo médico que prestava assistência aos neonatos.
• Intervalo entre o estudo e a última mamada em torno de 30 a 45 minutos, a fim de assegurar que o paciente estivesse reativo às manobras realizadas e não apresentasse desconforto devido à fome.

Foram excluídos da pesquisa os seguintes neonatos:

• Recém-nascidos cujas mães fizeram uso de qualquer opióide durante a gestação, trabalho de parto ou parto, pois essas medicações atravessam a barreira placentária, com repercussões sobre a nocicepção do feto e do recém-nascido.³³

• Mães submetidas à anestesia geral, pois os anestésicos utilizados durante o parto atravessam rapidamente a placenta, interferindo na nocicepção.³⁴
• Recém-nascidos com boletim de APGAR³⁵ inferior a sete no primeiro ou quinto minutos de vida. O baixo escore de APGAR poderia estar relacionado à alteração das vias aferentes e/ou de integração do estímulo proprioceptivo, doloroso ou não.³⁶
• Recém-nascidos com diagnóstico clínico de malformações congênitas,^37,38,39 síndromes cromossômicas ou alterações neurológicas clínicas de quaisquer natureza.

Após a verificação dos critérios de inclusão, foram registrados os dados clínicos do recém-nascido: peso de nascimento expresso em gramas; idade gestacional; sexo; adequação do peso e da idade gestacional;⁴⁰ boletim de APGAR com um e cinco minutos de vida;³⁵ idade pós-natal em horas; intervalo de tempo entre o início do estudo e a última mamada, em minutos.

Os recém-nascidos foram submetidos a dois tipos de procedimentos. Um grupo recebeu um estímulo doloroso através de punção venosa no dorso da mão (Grupo P) e outro recebeu um estímulo não doloroso, através da fricção no dorso da mão com algodão embebido em álcool (Grupo F). O neonato era designado para um dos dois grupos de maneira aleatória, através de sorteio. Dois pesquisadores estavam envolvidos no estudo: um realizava o sorteio e executava a punção ou a fricção no paciente; o outro pesquisador observava os parâmetros comportamentais e as variáveis fisiológicas relacionadas à presença de dor. Este último desconhecia se o recém-nascido havia sido submetido à punção ou à fricção.

Após o sorteio, o paciente era colocado em um berço de calor radiante e posicionava-se um anteparo entre a mão do recém-nascido submetida ao procedimento e o restante do corpo, de maneira a impedir que o pesquisador que observava os parâmetros de dor soubesse qual procedimento, punção ou fricção, havia sido realizado no recém-nascido. Um sensor de oxímetro de pulso era fixado na planta do pé para a avaliação das variáveis fisiológicas. Ao mesmo tempo, era realizada a assepsia do dorso da mão a ser submetida à punção ou à fricção. Após este preparo, o paciente era deixado em repouso por cerca de cinco minutos, antes da punção ou da fricção.

A punção era realizada em veia do dorso da mão. Em todos os casos apenas uma tentativa de punção foi realizada. Após a coleta de cerca de 1 ml de sangue venoso, era feita a hemostasia com uma leve compressão do local, por cerca de um minuto.

A fricção no dorso da mão era realizada com um chumaço de algodão embebido em álcool a 70%, seguido de compressão com algodão seco, no local da fricção, por um minuto, simulando a fase de hemostasia.

Após o procedimento, os pacientes eram mantidos em repouso por um período de dez minutos. Durante essa fase não eram realizadas quaisquer medidas não farmacológicas para o alívio da dor.

A avaliação das escalas comportamentais e dos parâmetros fisiológicos de dor foi feita nos seguintes períodos:

• PRÉ: um minuto antes da punção ou fricção, quando o recém-nascido já estava em repouso há cerca de cinco minutos após o preparo;

• T0: durante a introdução da agulha no Grupo P e durante a fricção no Grupo F;

• T1, T3, T5 e T10: um, três, cinco e dez minuto após o término do procedimento.

As seguintes escalas comportamentais foram aplicadas: o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal – NFCS⁹ e a Escala de Avaliação da Dor no Recém-Nascido - NIPS.¹²

O NFCS foi definido através das seguintes características de mímica facial, observadas no recém-nascido: fronte saliente; olhos espremidos; sulco naso-labial aprofundado; boca esticada; lábios entreabertos; lábios franzidos; língua tensa e tremor do queixo. Para cada um dos itens, quando presente, foi atribuído um ponto. O escore máximo era oito pontos, considerando-se a presença de dor quando a pontuação era superior a dois.⁹

A NIPS avaliou os seguintes parâmetros: expressão facial (0 ou 1 ponto); choro (0,1 ou 2 pontos); padrão respiratório (0 ou 1 ponto); postura dos braços (0 ou 1 ponto); postura das pernas (0 ou 1 ponto) e estado de alerta (0 ou 1 ponto). O escore total foi definido pela soma dos valores obtidos, sendo no máximo sete. Considerou-se a presença de dor quando a pontuação era superior a três.¹²

A freqüência cardíaca foi avaliada através de um oxímetro de pulso. A anotação dessa variável foi considerada somente quando o sinal emitido pelo oxímetro era de bom padrão. A freqüência cardíaca foi registrada minuto a minuto, no decorrer de todo o procedimento, e anotada nos tempos estabelecidos. Considerou-se como bradicardia freqüência cardíaca inferior a 80 bpm e taquicardia, freqüência superior a 160 bpm.⁴¹

A saturação arterial de oxigênio foi avaliada através do mesmo oxímetro de pulso, considerando-se os mesmos requisitos de qualidade do sinal. Definiu-se a presença de hipóxia quando a saturação obtida foi inferior a 90%.⁴²

Analisou-se o comportamento dos neonatos frente à punção ou à fricção através dos seguintes testes estatísticos:

• Teste t de Student,⁴³ para a comparação dos Grupos P e F quanto a peso ao nascer, idade gestacional, boletim de APGAR, idade pós-natal e intervalo pós-mamada.

• Teste do qui-quadrado ou Fisher,⁴³ quando apropriado, para a comparação dos Grupos P e F quanto a sexo do recém-nascido, adequação do peso e idade gestacional e para a comparação da presença de dor, segundo o NFCS e a NIPS, e de taquicardia ou bradicardia e hipóxia, nos grupos P e F.
• Teste de Mann-Whitney,⁴³ para a comparação dos valores do NFCS e da NIPS, da freqüência cardíaca e da oximetria, entre os grupos P e F, em cada tempo do estudo.
• Teste de Friedman,⁴³ para a comparação nos grupos P e F, isoladamente, dos valores do NFCS e da NIPS, da freqüência cardíaca e da oximetria nos diferentes tempos do estudo.

Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

A população estudada constituiu-se de 70 recém-nascidos, sendo 33 do Grupo Punção (P) e 37 do Grupo Fricção (F). Com relação às características gerais da amostra de recém-nascidos estudada (TABELA 1), observou-se que a média do peso ao nascer no Grupo P foi 3.160 gramas, variando de 2.260 a 5.150 gramas e a dos neonatos do Grupo F foi 3.052 gramas, variando de 2.270 a 4.320 gramas. Com relação à idade gestacional, ambos os grupos apresentaram média de 39 semanas de gestação. Quando da aplicação do boletim de APGAR no primeiro e quinto minutos de vida, os escores obtidos foram semelhantes nos dois grupos. Verificou-se 19 (58%) recém-nascidos do sexo masculino no Grupo P e 25 (68%) no Grupo F. A maioria dos neonatos (76%) era adequada para a idade gestacional em ambos os grupos. A idade pós-natal dos recém-nascidos no momento do estudo foi 59 horas no Grupo P e 52 horas no Grupo F. O intervalo de tempo entre a mamada e o início do estudo foi 33 minutos no Grupo P, variando entre 30 e 45 minutos e 31 minutos no Grupo F, variando entre 30 e 40 minutos, o que resultou em uma diferença estatisticamente significante (Teste t - p=0,02).

Quando da aplicação do NFCS (TABELA 2), observou-se valores mais elevados durante o procedimento, um e três minutos após o mesmo no Grupo P, comparado ao Grupo F (M.Whitney - T0 e T1: p<0,00001; T3: p=0,006). A avaliação do NFCS foi diferente nos vários tempos estudados, tanto no Grupo P como no F (Friedman - Grupo P: p<0,00001 e Grupo F: p=0,002). Com relação à presença de dor, definida por NFCS superior a dois pontos (TABELA 3), observou-se que, no T0, T1 e T3, um número maior de neonatos do Grupo P apresentou NFCS superior a dois, comparado aos pacientes do Grupo F (X² - T0: p=0,0003 e T1: p<0,00001; Fisher - T3: p<0,00001).

Com relação aos resultados obtidos com a aplicação da NIPS (TABELA 2), a mediana dos escores observados no T0, T1 e T3 foi mais elevada no Grupo P (M.Whitney - T0 e T1: p<0,00001 e T3: p=0,0074). A avaliação da NIPS foi diferente nos vários tempos estudados, tanto no Grupo P, como no F (Friedman - grupo P: p<0,00001 e Grupo F: p=0,0003). Com relação à presença de dor, quando se utilizou a escala NIPS (TABELA 3), nos tempos 0, 1 e 3, um número significantemente maior de pacientes do Grupo P apresentou NIPS superior a três, comparado aos do Grupo F (X² - T0: p=0,0003 e T1: p<0,00001; Fisher - T3: p=0,00015).

Quanto à freqüência cardíaca (TABELA 4), os valores obtidos nos grupos punção e fricção foram diferentes apenas no T1 (M.Whitney - T1: p=0,01). Em ambos os grupos, a freqüência cardíaca diminuiu no T0 e T1, comparada ao PRÉ, e depois tornou a se elevar (Friedman - Grupo P: p=0,0006 e Grupo F: p=0,03). Com relação à presença de bradicardia ou taquicardia (TABELA 5), em T3 um número maior de pacientes do Grupo P apresentou bradicardia ou taquicardia (Fisher - T3: p=0,045). Nos outros tempos do estudo nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos.

Com relação à saturação arterial de oxigênio (TABELA 4), notou-se que o Grupo P apresentou valores mais baixos do que o Grupo F nos períodos PRÉ, T1, T3 e T5 (M.Whitney - PRÉ: p=0,0066; T1: p=0,0002; T3: p=0,045; T5: p=0,01). No entanto, a média destes valores nos dois grupos, em todos os tempos do estudo, esteve igual ou acima de 90%. Em ambos os grupos, a saturação de oxigênio diminuiu durante o procedimento ou um minuto após a sua realização (Friedman - Grupo P: p=0,0003 e grupo F: p=0,0002). Com relação à presença de hipóxia (TABELA 5), em T1 e T3, um número maior de pacientes do Grupo P apresentou saturação inferior a 90% (Fisher - T1: p=0,007; T3: p=0,046). Nos outros tempos do estudo nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos.

DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, optou-se por trabalhar com dor aguda em recém-nascidos a termo, saudáveis para a validação de variáveis fisiológicas e comportamentais como instrumentos de avaliação de dor.

Os dois grupos estudados foram comparáveis nas suas principais características. Ocorreu uma diferença estatística significante referente ao intervalo entre a observação do recém-nascido para o estudo e a mamada. Os neonatos do Grupo Punção foram observados em média 33 minutos após a mamada e os do Grupo Fricção 31 minutos depois da alimentação. Não se espera que uma diferença média de dois minutos leve a repercussões nos resultados encontrados no estudo.

Nessa pesquisa, a mímica facial dos recém-nascidos em resposta ao estímulo doloroso foi bem caracterizada. Quando da aplicação do NFCS, observou-se que os valores absolutos do escore foram maiores nos neonatos do Grupo P, nos momentos mais invasivos do procedimento. Dessa maneira, a mímica facial parece ser um instrumento válido para a avaliação da dor aguda no recém-nascido a termo. Também, o NFCS parece ser um instrumento específico para avaliar a dor na população estudada, pois diferenciou a dor da punção do estímulo desagradável da fricção. No entanto, as modificações da mímica facial após o estímulo doloroso só se mantiveram por um curto período de tempo, o que dificulta a sua aplicação clínica para a avaliação da dor. Nesse sentido, deve-se interrogar por quanto tempo e com que freqüência a mímica facial de dor deve ser detectada para se indicar a intervenção analgésica.

Com relação à presença de dor, definida por NFCS superior a dois, cerca de 80% dos neonatos apresentaram dor durante e um minuto após o procedimento doloroso. Em contrapartida, apenas 32% dos neonatos manifestaram escore superior a dois durante a fricção e 24%, um minuto após a mesma. A dor desencadeou, portanto, alterações pronunciadas da mímica facial durante a fase mais invasiva do procedimento, sendo consistente com os achados de estudos previamente realizados.^9,11,24,27 Parece interessante, em pesquisas subseqüentes, analisar a freqüência de cada movimento de expressão facial durante a punção e a fricção e verificar se, realmente, a associação entre fronte abaulada, olhos espremidos, sulco naso-labial aprofundado e lábios entreabertos ocorre especificamente em resposta à dor. Além disso, talvez a utilização de valores de corte mais elevados para o diagnóstico de dor permita uma especificidade e sensibilidade ainda maiores do Sistema de Codificação da Mímica Facial para a avaliação da dor no período neonatal.

O NFCS, realizado através de observação à beira do leito, parece útil para avaliar a presença de dor no período neonatal. Embora haja necessidade de algum treinamento prévio dos profissionais que avaliam a dor, a aplicação do NFCS não requer muito tempo. O treinamento para o reconhecimento da expressão facial de dor é, em geral, bastante fácil, pois os profissionais envolvidos com os cuidados dos recém-nascidos já estão, em sua maioria, familiarizados com as modificações da expressão facial desses pacientes.

Dentre as várias escalas multidimensionais de dor, validadas à época do início do estudo, optou-se pelo uso da NIPS, devido à facilidade de sua aplicação e de seu potencial para utilização à beira do leito. Em relação aos resultados, os escores obtidos no Grupo P mostraram-se mais elevados durante, um e três minutos após o procedimento, indicando ser a NIPS um instrumento válido para a avaliação da dor no recém-nascido, pois há consistência em seus valores durante os vários períodos de observação. A NIPS parece ser também específica para a avaliação da dor aguda no neonato a termo, pois diferencia o estímulo doloroso daquele desagradável, não doloroso. Chama atenção, entretanto, a fugacidade das alterações do escore, quando do estímulo doloroso. Para a aplicação clínica dessa escala, questiona-se, mais uma vez, por quanto tempo se deve esperar a sua alteração e com que freqüência a escala deve ser aplicada, antes da instituição de medidas analgésicas.

Com relação aos valores da NIPS nos diferentes tempos do procedimento, em ambos os grupos encontrou-se escores mais elevados em T0, T1 e T3. No entanto, no Grupo P os escores foram superiores aos do Grupo F. Isso significa que à manipulação, dolorosa ou não, o escore da NIPS se modifica, mas atinge níveis máximos quando o procedimento realizado é doloroso. Este achado denota a sensibilidade do instrumento para a detecção de dor, na população estudada.

Já, quando se observa a presença de NIPS superior a três, verifica-se que cerca de 80% dos recém-nascidos apresentaram dor durante a punção e um minuto após a mesma e apenas 32% e 24% dos neonatos apresentaram escore superior a três no momento e um minuto após a fricção, respectivamente. Estes resultados reforçam a validade da NIPS para a avaliação da dor do recém-nascido e a sua relativa sensibilidade e especificidade. No entanto, a escala deve ser sempre interpretada no contexto ambiental do paciente, não podendo e não devendo ser analisada como um instrumento isolado para a avaliação da dor do lactente pré-verbal. Além disso, outra questão se refere ao valor de corte para o diagnóstico de dor. Será que o corte em quatro ou cinco pontos não aumentaria a sensibilidade e a especificidade do instrumento?

É interessante ressaltar que a aplicação da NIPS à beira do leito é mais fácil do que a do NFCS, uma vez que a NIPS avalia a expressão facial como um todo, além de valorizar outras variáveis comportamentais e uma variável fisiológica em conjunto, enquadrando-se, mais do que o NFCS, no conceito de que o melhor instrumento para avaliar a dor é aquele que leva em consideração as múltiplas dimensões da dor.⁸

Em relação à utilização de outros métodos multidimensionais para a avaliação da dor do recém-nascido, deve-se lembrar que a Escala de Dor do Prematuro – PIPP já foi estruturada e validada para a aplicação em neonatos prematuros e a termo, em diferentes situações clínicas.²⁹ Porém, quando da realização do presente trabalho, a escala PIPP ainda não havia sido desenvolvida. A utilização da PIPP talvez forneça informações mais consistentes em relação à resposta de dor principalmente de prematuros.

Nesse estudo, portanto, o NFCS e a NIPS foram válidos para a diferenciação do recém-nascido a termo sadio que recebeu o estímulo doloroso agudo, daquele que recebeu um estímulo desagradável, confirmando os achados da literatura.^{9,10,11,12,24,26} Estudos futuros são necessários para avaliar essas escalas diante de fatores que podem modular as respostas do recém-nascido à dor, como o estado de sono e vigília, a gravidade da doença e a experiência prévia de dor, entre outros, nos recém-nascidos a termo e em prematuros.

Em relação aos valores absolutos da freqüência cardíaca, observou-se que esta variável foi mais baixa no Grupo P, comparado ao F, apenas um minuto após o procedimento. Em ambos os grupos, houve queda da freqüência cardíaca durante a punção ou a fricção e um minuto após, com posterior normalização dos valores. Já quando se comparou o número de recém-nascidos com bradicardia ou taquicardia nos Grupos P e F só houve diferença significante três minutos após o procedimento. Estes achados são contrários aos esperados, pois na maioria dos pacientes puncionados a freqüência cardíaca decresceu durante o procedimento e a presença de taquicardia foi exceção. A hipótese mais provável é que artefatos técnicos tenham interferido na medida da freqüência cardíaca. É importante para o entendimento da resposta da freqüência cardíaca do recém-nascido à dor que os achados deste estudo sejam validados com a repetição do modelo experimental e a avaliação da freqüência cardíaca pelo oxímetro e pelo eletrocardiograma simultaneamente.

Em termos do uso da freqüência cardíaca para a avaliação da dor, esta variável isoladamente, com a técnica empregada neste estudo, não se mostrou válida para diferenciar recém-nascidos sadios submetidos a um procedimento doloroso, daqueles que receberam um estímulo desagradável. A freqüência cardíaca tampouco mostrou especificidade e consistência em seus valores durante os vários tempos do estudo. Deve-se ressaltar ainda que, na maioria das crianças, não houve uma modificação clinicamente importante e persistente da freqüência cardíaca durante a punção, que indicasse ao observador a necessidade de alguma medida terapêutica para o alívio da dor ou de interrupção do procedimento. Assim, as variações da freqüência cardíaca também não se mostraram sensíveis para a avaliação da dor, no contexto do modelo experimental utilizado neste estudo.

Sendo a freqüência cardíaca de uso rotineiro na monitorização de sinais vitais, a sua interpretação, em termos da presença de dor, deve ser muito cuidadosa. As variações da freqüência cardíaca podem ser utilizadas para a avaliação da dor do recém-nascido somente quando inseridas no contexto ambiental em que se encontra o neonato e sempre acompanhadas por métodos comportamentais ou multidimensionais de avaliação de dor.

Já em relação aos valores absolutos da saturação de oxigênio, embora houvesse diferenças estatísticas entre os Grupos P e F em vários tempos do estudo, em média eles se mantiveram acima de 90%. No Grupo P, os valores da saturação de oxigênio caíram um minuto após a punção e depois retornaram aos valores de base. No Grupo F, a saturação de oxigênio diminuiu durante a fricção, para depois voltar aos valores de base. Além disso, mais recém-nascidos do Grupo P apresentaram hipóxia um e três minutos após o procedimento. Dessa maneira, a saturação de oxigênio parece válida para a avaliação da dor do recém-nascido a termo, pois houve queda consistente e mais acentuada de seus valores no grupo submetido ao procedimento doloroso. No entanto, sabe-se que, como as outras variáveis fisiológicas, ela é inespecífica, uma vez que se altera diante de qualquer estímulo desagradável, o que também foi evidenciado neste estudo. Em conseqüência, a saturação de oxigênio só pode ser utilizada como um instrumento de avaliação de dor no contexto em que se encontra o paciente.

Outro problema identificado nesse estudo refere-se à sensibilidade da saturação de oxigênio para a avaliação da dor do recém-nascido. Embora tenham existido diferenças significantes do ponto de vista estatístico entre os valores encontrados no Grupo P e F um e três minutos após o procedimento, do ponto de vista clínico a diferença não foi relevante, uma vez que os valores médios se encontravam dentro do nível de normalidade. E mais ainda, no máximo cerca de um terço dos pacientes apresentaram hipóxia após a punção. Ou seja, a utilização da saturação de oxigênio para a avaliação da dor na prática clínica parece difícil. Dessa maneira, apesar de a saturação de oxigênio ser amplamente utilizada nas unidades de terapia intensiva para a monitorização do paciente internado, ela só deve ser utilizada como medida coadjuvante na avaliação da dor do recém-nascido.

Deve-se ressaltar que, no presente trabalho, os vários instrumentos de avaliação de dor, utilizados de forma isolada, não foram sempre concordantes em um mesmo paciente, indicando que o uso simultâneo de múltiplas informações pode auxiliar no diagnóstico de dor e confirmando a utilidade de escalas compostas para avaliação da dor nos neonatos.

Esse estudo confirma o padrão de respostas comportamentais exibido pelos recém-nascidos após um estímulo doloroso, colaborando para a validação dos instrumentos pesquisados para a avaliação da dor no neonato. No entanto, a presente pesquisa confirma também a pouca especificidade e sensibilidade das variáveis fisiológicas para avaliação da dor do recém-nascido, quando observadas isoladamente e fora do contexto ambiental em que se encontra o paciente. São necessárias novas pesquisas para a validação do NFCS e da NIPS em prematuros e em neonatos criticamente doentes. Só assim o subtratamento da dor deixará de ser uma prática rotineira no contexto das unidades de tratamento intensivo neonatais.

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TABELA 1 – Características gerais dos recém-nascidos dos grupos punção (P) e fricção (F)

a: Teste t de Student; b: Teste do Qui-Quadrado

NFCS: Teste de Friedman - Grupo P (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p<0,00001

- Grupo F (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,002

NIPS: Teste de Friedman - Grupo P (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p<0,00001

- Grupo F (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,0003

FC: Teste de Friedman - Grupo P (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,0006

- Grupo F (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,03

SATO₂: Teste de Friedman - Grupo P (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,0003

- Grupo F (PRÉ vs T0 vs T1 vs T3 vs T5 vs T10): p=0,0002