DIAGNÓSTICO DA CARDITE REUMÁTICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: ESTUDO PROSPECTIVO.
RHEUMATIC CARDITIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. A PROSPECTIVE STUDY.
Maria Odete E. Hilário. Professora Adjunta da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
Claudio A. Len. Reumatologista Pediátrico da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
Adriana B. Gasparian. Mestre em Peditria pela Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
José L. Andrade. Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da UNIFESP.
Antonio C. Carvalho. Professor Titular da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da UNIFESP.
Cleonice T. Andrade. Ex-estagiária da da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
Trabalho realizado na Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Maria Odete E. Hilário
Alameda dos Anapurus 1370 ap. 144
São Paulo – SP
CEP 04087-004
FAX 011-5701590
Tel. 011-5764426
RESUMO; ABSTRACT; INTRODUÇÃO; MÉTODOS; RESULTADOS; DISCUSSÃO; REFERÊNCIAS
Objetivos: Estudar os achados ecocardiográficos em pacientes com FR com e sem cardite clínica, e seguir estes pacientes prospectivamente durante dois anos.
Métodos: Vinte e dois pacientes com FR (13 meninos, 9 meninas, média de idade de 11 anos) foram estudados na época do diagnóstico e depois de 3 e 6 meses. Dos 22 pacientes, 18 foram reavaliados 24 meses depois. A avaliação incluiu exame físico geral e cardiológico, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e ecocardiograma Doppler colorido (ECO), todos avaliados por 2 investigadores independentes. O grupo controle incluiu 15 crianças saudáveis.
Resultados: Observamos cardite clínica em 8 pacientes (36,4%) - grupo 1 - todos eles com alterações ecocardiogáficas. Em 14 pacientes (grupo 2) não foram observadas manifestações clínicas de cardite. Neste grupo, 5 pacientes (35,7%) apresentaram alterações ecocardiográficas que persistiram nos 6 meses seguintes de acompanhamento. As valvas mais frequentemente envolvidas foram a mitral e a aórtica. No grupo 1 observamos normalização do ecocardiograma em 3 pacientes, melhora parcial em 2 e piora em um. Dois pacientes não apresentaram mudanças no padrão ecocardiográfico. Reavaliamos, depois de 2 anos do início da doença, 12 pacientes do grupo 2 (sem cardite clínica), estando incluídos aqueles 5 com alterações ecocardiográficas. Dois pacientes apresentaram melhora do ECO (um parcial e um total), um paciente apresentou piora e em 2 pacientes não foram observadas mudanças. Não observamos alterações nos exames realizados nos indivíduos do grupo controle.
Conclusão: Nosso resultados sugerem a presença de cardite assintomática em alguns pacientes com FR, sendo o ECO um exame importante na sua detecção precoce.
Objectives: To evaluate the echocardiolographic (ECHO) / Doppler findings in rheumatic fever patients whether or not clinical manifestations of carditis were present, and the follow-up of these findings 24 months after the acute phase.
Methods: Twenty two rheumatic fever patients ( 13 boys, 9 girls, mean age 11.0 years), were evaluated at baseline (in the diagnosis) and after 3 and 6 months of disease. Eighteen of these patients were reevaluated 24 months later.The assessment included physical and cardiac examination, electrocardiogram, chest radiography and color ECHO/Doppler performed blindly by different investigators. The control group included 15 healthy children.
Results : We observed clinical carditis in 8 patients (36.4%) - group I, all of them with ECHO abnormalities. In 14 patients (group II) we did not observe clinical cardiac manifestations, but 5 of them (35.7%) presented positive ECHO/Doppler abnormalities, that persisted for at least 6 months in the following assesssments. Mitral and aortic were the most frequently involved valves. Regarding the group I we observed normalization of the ECHO/Doppler in 3 patients; improvement in 2 ; no change in 2 and worsening in one. Twelve out of 14 patients without clinical carditis were re-evaluated, including the 5 patients who presented ECHO/Doppler abnormalities during the initial evaluations; normalization or improvement was observed in 2 patients, no change in 2 and worsening in one patient. We did not observe ECHO/Doppler abnormalities in the control group.
Conclusion: This blind prospective study suggests the existence of asymptomatic carditis in some patients with rheumatic fever and the important role ECHO/Doppler could play in its diagnosis and follow up.
A febre reumática (FR) ainda é uma doença prevalente em nosso meio e representa um importante problema de saúde púbilca, especialmente devido a sua morbidade e mortalidade.
O diagnóstico da FR é clínico, uma vez que não existem exames laboratoriais capazes de confirmar a presença da doença. Os critérios revisados de Jones (modificados) são utilizados no diagnóstico, embora a apresentação da FR possa ser variável e atípica em muitos casos, o que dificulta o início prococe do tratamento (1-3).
Em vários serviços de Reumatologia Pediátrica tem sido observados casos de pacientes com artrite e/ou coréia, com ausculta cardíaca normal, mas com anormalidades no ecocardograma (ECO), sugerindo a existência de cardite assintomática ou valvulite sub-clínica (4-7). Por considerarmos este achado importante, e também devido a existência de poucos estudos prospectivos na literatura, ficamos motivados em iniciar o presente estudo. Nossos objetivos foram: 1) correlacionar os resultados de exames subsidiários, como a radiografia de tórax, o eletrocardiograma (ECG) e o ECO/Doppler com o exame clínico cardiológico e 2) determinar a frequência, as características e a evolução ecocardiográfica em pacientes com e sem manifestações clínicas de cardite reumática.
Os pacientes foram incluídos consecutivamente no estudo, de acordo com os seguintes critérios: 1) estar no primeiro surto de FR, 2) idade de início inferior a 18 anos, e 3) diagnostico de FR de acordo com os critérios revisados de Jones (2). Foram excluídos pacientes com outras patologias. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da UNIFESP, e os pais foram informados previamente em relação ao protocolo.
Vinte e dois pacientes com um "provável" primeiro surto de FR foram incluídos no estudo; 9 do sexo feminino e com média de idade de 10 anos (variação de 7 a 14 anos). Nenhum destes pacientes tinha história de surto anterior de FR. Foram realizados rotineiramente hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína-C-reativa (PCR) e dosagem seriada de estreptolisina O (primeiro dia e 15 dias depois). O diagnóstico de FR foi realizado por um reumatologista pediátrico, e foi baseado nos critérios de Jones revisados (1992) (2). Os pacientes foram avaliados inicialmente e reavaliados depois de 3, 6 e 24 meses. Em cada avaliação foram realizados: exame clínico cardioógico (feito por cardiologista pediátrico), radiografia de tórax, ECG e ECO/Doppler colorido. Todas as avaliações foram realizadas em um mesmo dia, por um mesmo profissional, que não conhecia as informações clínicas dos pacientes.
Grupo 1. Pacientes com FR e com evidência clínica de cardite.
Oito pacientes apresentaram FR e cardite clínica evidenciada pela presença de sopros cardíacos sugestivos de regurgitação valvar: regurgitação mitral isolada em 6, regurgitação mitral e aórtica em 1 e regurgitação aórtica em 1. Não observamos insuficiência cardíaca em nenhum paciente. 6/8 pacientes apresentaram artrite migratória típica; 2 apresentaram coréia associada e apenas 1 cardite isolada (Tabela 1). 5/8 pacientes apresentaram 2 manifestações menores da FR e 7/8 evidência de infecção estreptocócica (Tabela 1). Não foram observados nódulos subcutâneos ou eritema marginado.
Grupo 2. Pacientes com FR, sem evidência clínica de cardite.
Quatorze pacientes tiveram diagnóstico de FR, todos sem evidência clínica de cardite. 9/14 apresentaram artrite migratória típica, 5 coréia isolada e um paciente apresentou artrite associada à artrite (Tabela 1). 9/14 pacientes apresentaram 2 manifestações menores e evidência laboratorial de infecção estreptocócica. Os 5 pacientes com coréia pura não apresentaram evidência de estreptococcia prévia. Também não foram observados nódulos subcutâneos ou eritema marginado.
Grupo controle
Foi constituído de 15 crianças saudáveis, sendo 9 meninos, com média de idade de 9 anos (variação de 5 a 14 anos). Depois do consentimento dos pais, os pacientes foram avaliados da mesma forma que os pacientes, em uma única vez.
Avaliação ecocardiográfica
Todos os pacientes dos grupos 1 e 2 foram submetidos a avaliação ecocardiográfica em até 24 horas após o diagnóstico de FR. O exame foi realizado em um aparelho ATL Ultramark 7 (Advanced Tevhnology Laboratories Inc., Bothel, WA, EUA), com Doppler e mapeamento de fluxo, tendo sido consideradas: regurgitação mitral (RM) quando a coloração azul, verde ou mosaico originária da valva espalhou-se pelo átrio durante a sístole; regurgitação aórtica (RAo) quando sinais de fluxo vermelho, amarelo ou mosaico, originários da valva e espalharam-se pelo ventrículo durante a diástole (9). O grau de regurgitação mitral foi medido através da relação entre a área máxima do jato de fluxo corrigida para a área do átrio. Uma correlação menor que 20% foi considerada leve, entre 20% e 40% moderada e maior que 40% grave (10). O grau de regurgitação aórtica foi medido pela relação da altura do jato de fluxo/diâmetro do jato. Correlação menor de 46% foi considerada leve, entre 47% e 64% moderada e maior que 64% severa (11). Regurgitações mínimas, com jatos de fluxo de tamanho pequeno foram consideradas fisiológicas, sendo observadas em crianças com coração normal. (12). Todos os ecocardiogramas foram gravados em fitas de vídeo para análise futura.
O índice cárdio-torácico, avaliado na radiografia de tórax, foi determinado por 2 examinadores. Um índice de 0,45 ± 0,05 foi considerado dentro dos valores normais (8).
O ECG foi realizado com o auxílio de um aparelho comum, e foi analisado por 2 investigadores.
Análise estatística
Foram utilizados para a análise dos nossos resultados os seguintes métodos: análise de variância pelo teste de Kruskal-Wallis; teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher e testes de variância de Friedman e G de Cochran. O nível de significância estatística foi definido em 0,05, ou seja, 5%.
Todos os ecocardiogramas foram considerados adequados para a análise. Os achados ecocardiográficos dos pacientes com cardite clínica (n = 8) encontram-se na Tabela 2. Quatro pacientes apresentaram RM moderada, 3 RM leve e 3 RAo leve. Em 3 pacientes (37,5%) as alterações ecocardiográficas regrediram totalmente na avaliação de 6 meses. Depois de 24 meses não foram observadas mudanças em 3 pacientes, e um apresentou piora.
As alterações ecocardiográficas dos pacientes sem cardite clínica (n = 14) estão representadas na Tabela 3. Dois pacientes apresentaram RM leve na primeira avaliação e outros 3pacientes na segunda avaliação. Na quarta avaliação (24 meses), 2 pacientes mantiveram as alterações, 1 melhorou, 1 normalizou e 1 piorou.
Alguns pacientes do grupo 1 apresentaram regurgitação fisiológica (7 tricúspide, 4 pulmonar, 2 mitral), assim como alguns pacientes do grupo 2 (tricúspide 10, pulmonar 8, mitral 5). No grupo controle foi observada apenas regurgitação fisiológica (tricúspide 10, pulmonar 10, mitral 3 e aórtica 1).
Radiografia de tórax: Não observamos diferenças estatística entre pacientes e controles.
ECG: Não foram observados distúrbios de condução ou aumento do intervalo P-R nos grupos 1 e 2. A comparação entre o exame clínico, ECO/Doppler, ECG e radiografia de tórax mostraram que, no grupo de pacientes com cardite clínica, o exame clínico quanto o ecocardiográfico apresentaram-se alterados com maior frequência na primeira avaliação (p < 0,05).
Exames laboratoriais: Foi observada anemia com maior frequência no grupo 1 (p = 0,0004). A média da hemoglobina foi 10,3 g/dL no grupo 1 e 12,0 g/dL no grupo 2.
Todos os 8 pacientes do grupo 1 apresentaram aumento da VHS (média = 74,3 mm Hg na 1a hora) e 9/14 no grupo 2 (média = 53,3 mm Hg na 1a hora). A proteína-C-reativa aumentou na maioria dos pacientes com artrite e/ou cardite. Em 7/8 pacientes do grupo 1 foi observado aumento da anti-estreptolisina-O e em 9/14 do grupo 2.
O ECO/Doppler detectou regurgitação valvar em todos os pacientes do grupo 1 (com cardite clínica), observando-se uma nítida correlação entre a ausculta cardíaca e os achados ecocardiográficos. Houve predominância de comprometimento de valva mitral, assim como descrito na literatura (16-18).
No grupo 2 (sem cardite clínica), foram observadas alterações ao ECO/Doppler em 2 pacientes na primeira avaliação e em 3 outros pacientes na segunda avaliação, embora nenhum destes pacientes tenha apresentado alterações na ausculta cardíaca durante o período de realização do estudo. Este achado já foi descrito por outros autores (6,7,19). No entanto, a importância do ECO/Doppler no diagnóstico da cardite reumática sem manifestações clínicas ainda não está bem definida (2). No seguimento dos pacientes, observamos melhora total ou parcial das lesões valvares em 40%, e piora em um caso, no qual não foram observadas alterações das provas laboratoriais, tornando pouco provável que um novo surto tenha sido a causa desta piora ecocardiográfica.
No grupo controle observamos apenas regurgitação fisiológica, assim como descrito na literatura (9,20,21).
Acreditamos, de acordo com os nossos resultados, que poucos pacientes podem apresentar acometimento cardíaco evidenciado por alterações ecocardiográficas, mesmo sem manifestações clínicas, fato também observado por outros autores (4,18,19). Em um estudo recente, Vasan et al (22) não observaram melhora no diagnóstico com o uso do ECO/Doppler, embora tenham descrito nodulo focal no folheto anterior da valva mitral em 2 pacientes sem evidência clínica de cardite.
Não houve correlação entre os achados da radiografia de tórax e o quadro clínico dos nossos pacientes, embora nenhum tenha apresentado quadro clínico grave com insuficiência cardíaca. Este falta de correlação poderia ser explicada da seguinte maneira: grande variabilidade dos valores normais, qualidade do exame e momento da respiração. Em um estudo realizado por Gururaj et al em 1990, foi observada cardiomegalia em 44% dos pacientes com FR (14). Mesmo assim o exame não foi considerado de grande utilidade quando comparado com outros métodos diagnósticos.
O ECG também constitui-se em método de pouco valor no diagnóstico da cardite (15). Embora a frequência dos distúrbios de condução varie entre 25% a 45%, ficamos surpresos por não observarmos nenhuma alteração em nossos pacientes. Nossos resultados podem ser explicados pelo fato de não haver pacientes com cardite grave em nossa casuística e/ou pelo reduzido número de pacientes.
Comparando os métodos diagnósticos avaliados em nosso estudo, observamos que a ausculta clínica e o ECO/Doppler foram mais sensíveis quando comparados à radiografia de tórax e ao ECG.
As provas de fase aguda foram alteradas com maior frequência nos pacientes com cardite, o que pode ser explicado não apenas pela intensidade do processo inflamatório, mas também pelo fato de que alguns pacientes do grupo 2, sem cardite clínica, apresentaram a coréia com manifestação única da FR.
Em conclusão, acreditamos que de acordo com nossos resultados, obtidos neste estudo prospectivo, alguns pacientes com FR possam desenvolver cardite assintomática, e que o ECO/Doppler tem um papel importante no seu diagnóstico e seguimento.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem ao CNPq pela bolsa de mestrado concedida à investigadora A. B. G. durante a realização deste estudo.
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