Antonio Sérgio Petrilli - Doutor em Pediatria, Chefe do Setor de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, Diretor Geral do Instituto de Oncologia Pediátrica.

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Os autores relatam um caso de tumor de células de Sertoli e Leydig (TCSL),estadio Ia, no ovário direito de uma paciente com 10 anos de idade. O tumor era não funcionante e as manifestações iniciais foram dor e aumento do volume abdominal. Ao exame físico palpava-se uma massa endurecida na região hipogastrica.A criança não apresentava sinais de virilização ou puberdade precoce.O tratamento foi realizado com cirurgia: salpingo ooforectomia direita e biópsia em cunha do ovário esquerdo. Histologicamente o tumor era bem diferenciado e não apresentava elementos heterólogos. A paciente apresenta há 34 meses sobrevida livre de doença. Acreditamos que este seja o primeiro caso de TCSL de ovário em crianças com idade igual ou inferior à 10 anos, publicado na literatura médica brasileira indexada.

Palavras chaves: tumor células Sertoli-Leyding; ovário; criança.

Abstract

The authors report a case of the right ovary Sertoli-Leyding cell tumor (SLCT), stage Ia, in a 10-year-old girl. The initial clinical manifestations were pain and abdominal distention. A physical examination revealed a large abdominal tumor locate in the central region of abdomen. She didn’t show signs of virilization. Manifestations of precocious puberty were not also noticed. Laparotomy was performed, a right salpingo oophorectomy with incision biopsy of the left ovary was carried out.

Histopathologically, the tumor was well differentiated tumor without containing heterologous elements. After surgery, the follow up has been well for 34 months. We think that this case represents the first SLCT report in Brazilian medical literature index in children younger than 10 years old of age.

Key words: Sertoli Leyding cell tumor; ovary; child.

Tumor de Células de Sertoli-Leydig do Ovário - Apresentação de um Caso e Revisão da Literatura

O tumor de células de Sertoli-Leydig (TCSL) pertence ao grupo dos tumores do estroma ovariano e é o mais freqüente tumor virilizante do ovário ^1,2. Embora, tenha sido descrito em 1905, conforme referência de Abrão et al ³, pouca experiência no controle e na evolução do TCSL do ovário na infância, tem se acumulado. Na revisão da literatura médica, dos últimos dez anos, encontramos apenas dois casos de TCSL em pacientes na primeira década da vida.^4,5

Neste artigo, apresentamos um caso de TCSL no ovário de uma criança com dez anos de idade. As características clínicas, laboratoriais e histopatológicas deste raro tumor são discutidas e comparadas às descritas na literatura médica.

I - Descrição do caso

Criança com dez anos de idade, sexo feminino, foi admitida no Setor de Oncologia Pediátrica - Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, com de tumor de ovário direito. Há um mês, a paciente foi levada a um serviço médico, pois apresentava dor abdominal tipo cólica de fraca intensidade e aumento do volume abdominal. No exame físico palpou-se uma massa endurecida na região hipogastrica. Sinais de virilização ou de puberdade precoce, não foram detectados. O ultrassom e a tomografia da pélvis demonstraram a presença de um tumor no ovário direito. A alfafeto proteína(AFP) sérica e a gonadotrofina B coriônica(BHCG) foram colhidas no 12º dia do pós operatório e os resultados foram respectivamente1,5 ng/mL(valor normal< 10ng/mL) e 0,5 mU/mL(valor normal<25mU/Ml).

Em 20/09/1995, realizou-se a salpingo ooforectomia direita e a biópsia cirúrgica do ovário contra lateral. O tumor foi totalmente ressecado e a medida dos seus maiores diâmetros foram de 15x10x6 cm. O exame anátomo patológico revelou tratar-se de um TCSL. A paciente foi encaminhada para acompanhamento em nosso serviço, e está em remissão clínica e radiológica do tumor, há 34 meses da cirurgia. A descrição da revisão do exame anátomo patológico é apresentada a seguir.

II - Descrição do exame anátomo patológico

a) Macroscopia: os espécimes são constituidos de material previamente designados que serão descritos em separado:

1 - Ooforectomia e salpingectomia direita: consta de estrutura cística multilocular pesando 415g e medindo 14,5 x 12,0 x 6,5 cm. A superfície externa é esbranquiçada e lisa. Aos cortes, cavidades císticas de tamanhos variados, contendo material líquido e amarelado ou mucoso. Na superfície interna de alguns há projeções papilíferas grandes amareladas e macias ou pequenas e esbranquiçadas.

Entre as cavidades císticas há extensas áreas sólidas constituídas por tecido esbranquiçado, granuloso e firme, contendo raros pontos de calcificação. Em um dos pólos observa-se tuba uterina, medindo 9,5 cm de comprimento e 0,5 cm de diâmetro, não apresentando alterações macroscópicas.

2 - Ovário esquerdo: consta de cunha de tecido esbranquiçado, firme e homogêneo. Mede 0,5 x 0,4 x 0,3cm

b) Microscopia:

À microscopia, a neoplasia é constituída por estruturas tubulares (figura 1) ou tubulo-papíliferas (figura 2), dispersas em meio a um estroma fibro-mixoide e fibro-vascular. Os túbulos neoplásicos são revestidos por células com núcleos uniformes, ovóides e hipercromáticos com nucléolos pequenos ou indistintos (figura 3). Não foram observados elementos heterólogos no material examinado.

III - Comentários

O TCSL é também denominado arrenoblastoma ou androblastoma. Entretanto, o termo TCSL é o mais apropriado, pois, arrenoblastoma e androblastoma conotam masculinização e muitos destes tumores são não funcionantes e alguns são feminilizantes⁶. O TCSL pertence ao grupo de tumores do estroma ovariano e ocorre mais frequentemente em mulheres adultas jovens. Avaliamos 36 casos de TCSL, publicados na literatura no período de 1986 a 1996, a faixa etária das pacientes, variou de 11 meses à 55 anos e a idade mediana foi 25 anos.^{4,5,7-20,28-30} A criança com TCSL em ovário direito que descrevemos, apresentava dez anos de idade, entretanto, a ocorrência desta neoplasia antes dos 10 anos é rara. Em 1985, Young & Scully em uma avaliação retrospectiva de 207 casos de TCSL encontraram 6% das pacientes com idade inferior à 10 anos.⁶ Nos trabalhos que revisamos 2/36 (5,5%) das pacientes relatadas apresentavam idade inferior à 10 anos (11 meses e 5 anos de idade). O comprometimento do ovário direito está de acordo com os dados da literatura, onde a incidência do TCSL é duas vezes maior a direita.⁷

As manifestações iniciais do TCSL ovariano, neste caso apresentado, foram a dor e o aumento do volume abdominal. A dor abdominal é o sintoma mais frequentemente relatado por crianças e adolescentes com tumores de ovário.²¹ Esta dor é geralmente crônica, mas pode ser intensificada por torção ou ruptura da neoplasia.²¹ Outra forma de apresentação usual nas portadoras de TCSL é a virilização. O TCSL produz desfeminilização, seguida de masculinização em 80% das mulheres afetadas.²² Muitas vezes o tumor é diagnosticado durante a investigação etiológica de um quadro de excesso de andrógenos. A amenorréia, o hirsutismo, a clitomegalia, a alteração de voz e a presença de massa palpável são as principais queixas das pacientes acometidas pelo TCSL ovariano.^6,14,22 Ocasionalmente, TCSL associados com manifestações estrogênicas têm sido descritos. Cerca de 20% dos TCSL são inertes,⁸ isto é, não produtores de hormônios.

Em virtude da ausência clínica de virilização e de puberdade precoce, não foram realizados pesquisas dos esteróides sexuais, no caso apresentado. Entretanto, nos tumores funcionantes a mensuração dos níveis hormonais é mandatória. No TCSL, os principais esteróides que apresentam alterações são: testosterona, androstenediona e sulfato de dehidroepiandrosterona.^23,24 Os valores da testosterona, geralmente são elevados e o 17-cestosteróide urinário (17-KS) apresenta-se normal ou com discreta elevação. A mensuração do sulfato de dehidroepiandrostenediona ajuda no diagnóstico diferencial com os tumores virilizantes de adrenal, onde este marcador e a testosterona são encontrados em valores bastante elevados²⁴. A relação entre os níveis de testosterona e androstenediona plasmática, taxa T/A(tabela 1), também é considerada no diagnóstico diferencial. Nos tumores ovarianos, a taxa T/A geralmente é superior à 1,5 e no ovário policístico, esta taxa é inferior ou igual a 1.²⁴

Na infância, 80% dos tumores de ovário são da linhagem de células germinativas,²¹ portanto, com este diagnóstico foi solicitado a dosagem de alfa fetoproteína (AFP) e da B-HCG. Raramente, a presença da AFP tem sido descrita em pacientes com TCSL e o exato mecanismo pelo qual esta proteína é produzida nos tumores do estroma ovariano é ainda desconhecido.^5,10,11,12 Considerando que a AFP requer 4 a 6 semanas e o BHCG 24 horas para a normalização dos seus níveis séricos, após a retirada total do tumor que os produz²⁵, e que no nosso estudo, esses marcadores foram colhidos 12 dias após a cirurgia, podemos inferir que o tumor do caso relatado não secretava AFP, entretanto, nada podemos afirmar sobre o BHCG

Os tumores de Sertoli-Leydig são classificados histologicamente pela OMS em: tumores bem diferenciados de diferenciação intermediária, pouco diferenciados de padrão retiforme e misto.Os TCSL histologicamente bem diferenciados geralmente tem curso clínico benigno, em contraste com os intermediários ou com os pobremente diferenciados que são potencialmente agressivos e tendem a recidivar após o tratamento inicial ^l6,10 A exceção do subtipo bem diferenciado, todos os demais podem ou não conter elementos heterólogos. Estes elementos podem estar representados à histologia por glândulas entéricas, cartilagem, osso, músculo, etc. Por estas características histológicas, o teratoma é o principal diagnóstico diferencial a ser considerado. Parece haver um comportamento biológico mais agressivo quando os elementos heterólogos presentes na neoplasia, são de origem não endodérmica^,26,27

Em virtude da raridade do TCSL, a experiência na sua abordagem terapêutica é limitada aos casos isolados, descritos na literatura médica(tabela2). No TCSL estadio Ia(tabela3), histologicamente diferenciado, a cirurgia é o tratamento de escolha^4,5,7-20. Nas pacientes com TCSL estadios Ib a IV ou histologicamente indiferenciados a abordagem terapêutica ainda não está bem estabelecida e a efetividade da quimioterapia e da radioterapia são controversas ^6,13,16 O planejamento terapêutico deve considerar a idade da paciente, estadio e classificação histopatológica do tumor⁶. O tratamento do caso apresentado limitou-se a cirurgia conservadora, com preservação do ovário contra lateral e utero. Em pacientes jovens, com tumor histologicamente diferenciado e estadio Ia, a salpingo ooforectomia unilateral é suficiente e permite a conservação da fertilidade^,16,28,29,30.Após a menopausa, as cirurgias podem ser mais radicais, com salpingo oorofectomia bilateral e histerectomia.⁶ Os tumores de estadio maior que Ia ou que romperam durante o ato cirúrgico ou ainda os tumores histologicamente indiferenciados ou com elementos heterólogos necessitam de cirurgias mais radicais e terapia adjuvante.^6,13 A quimioterapia( vincristina, adriamicina,ciclofosfamida, cisplatina, bleomicina e etoposide) tem sido utilizada nas pacientes com mau prognóstico(estadio superior a Ia ou histologia desfavorável) com resultados controversos ^{10,12,13,17,19} A radioterapia é outra opção terapêutica, embora sua efetividade não esteja comprovada ¹⁴ As metástases, quando ocorrem, geralmente limitam-se aos órgãos pélvicos ou abdominais (ovário contra lateral, fígado, linfonodos etc) mas, pulmões e linfonodos supra claviculares, também podem ser comprometidos.⁶

Cerca de 60% das recidivas ocorrem precocemente, durante o primeiro ano do término do tratamento, embora, recorrências tardias (4 anos) tenham sido descritas.¹⁰

A nossa paciente com TCSL estadio Ia apresenta boa evolução há 26 meses apenas com a cirurgia conservadora. O prognóstico depende principalmente do estadio e do grau de diferenciação histopatológica.⁶ Para alcançar melhores resultados, nos TCSL de estadios Ib a IV é necessário a formação de grupos cooperativos que estudem as caracteristicas biológicas destes tumores e desenvolvam esquemas quimioterápicos mais efetivos.

A descrição deste caso de TCSL em uma criança de 10 anos de idade, poderá contribuir para o acúmulo dos conhecimentos das características clínicas e evolutivas deste tumor, na primeira década de vida.

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