*Pós-Graduanda da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

**Professora Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Unviersidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência da infecção pelo Hp aumenta com a idade, é maior nos países em desenvolvimento e em pessoas de baixo nível sócio-econômico (1). É uma infecção mundial, ocorrendo em cerca de 40% da população nos países desenvolvidos e em 70% nos países em desenvolvimento (2).

Nos países desenvolvidos, a infecção pelo Hp é rara em crianças menores de 10 anos, variando de 3,5 a 10% (1,3,4,5,6). Porém, na Itália, em uma única investigação feita por Oderda et al (7) em 96 crianças foi relatado um padrão de infecção mais alto (43,4%). Megraud et al (1) relataram na França que 3,5% das crianças são infectadas pelo Hp na primeira década de vida.

Nos adultos de países desenvolvidos, a incidência da infecção varia de 15,5 a 33,4% (1,3,8),atingindocerca de 40 a 60% em torno dos 60 anos (9,10). Dooley et al (11) relataram 32% de infecção por Hp em 113 adultos saudáveis assintomáticos; a prevalência da infecção aumentou de 10% entre as idades de 18 e 29 anos para 47% naqueles entre 60 e 69 anos. Na Finlândia em 500 doadores de sangue com idades entre 18 e 65 anos, a proporção de títulos altos de anticorpos IgG aumentou com a idade: 10% no grupo etáreo de 18 a 25 anos e 60% entre 56 e 65 anos (12). No Japão, estudo soro-epidemiológico em 418 crianças e adultos assintomáticos, demonstrou que a prevalência de anticorpos IgG anti Hp aumentou com a idade: para as pessoas nascidas depois de 1950, a infecção aumentou aproximadamente 1% ao ano, porém naquelas nascidas antes de 1950 a prevalência foi alta, atingindo cerca de 70 a 80% (13). Isto reflete mais um efeito "cohort" do que um aumento real na incidência do Hp.

Banatvala et al (14) analisaram a soroprevalência do Hp por ano de nascimento (efeito "cohort") em 631 adultos e crianças durante 3 décadas. A soropositividade do Hp diminuiu cerca de 26% por década (p=0,008); concluíram que a infecção está se tornando menos frequente nos últimos 20 anos e é predominantemente adquirida na infância.

Em contraste, nos países em desenvolvimento a prevalência do Hp é bem maior tanto em adultos quanto em crianças, provavelmente devido ao baixo nível sócio-econômico (15,16,17), onde a transmissão do microorganismo pode ser facilitada por precárias condições de higiene, aglomerados humanos e por contato mais íntimo entre as crianças e os adultos com alta prevalência da infecção, e consequente aumento no risco de contaminação infantil (1,15,17,18,19). Megraud et al (1) em 277 amostras de soro da Argélia coletadas de doadores de sangue e de uma clínica infantil, relataram que cerca de 45% das crianças abaixo de 9 anos eram Hp positivo. A prevalência aumentou com a idade, alcançando um pico de aproximadamente 92% entre as idades de 40 e 49 anos. Trezentos e setenta e quatro amostras de soro da Costa do Marfim (África) demonstraram uma soroprevalência de aproximadamente 55% para os menores de 9 anos, atingindo aproximadamente cerca de 70 a 80% na vida adulta. Em 365 amostras de soro coletadas de um banco de sangue e de uma clínica infantil no Vietnã, mostraram que apenas 13,1% das crianças menores de 9 anos eram Hp positivo, alcançando a prevalência de 43% entre as idades de 10 a 19 anos, e 50 a 80% durante a vida adulta. Al-Moagel (20) em 577 pacientes com idade entre 5 e 91 anos da Arábia Saudita, relataram que a infecção aumentou rapidamente com a idade: de 40% entre as idades de 5 a 10 anos, a mais de 70% naqueles com 20 anos ou mais. Klein et al (21), através de teste respiratório em 105 crianças peruanas entre 6 e 30 meses de idade, relatou a prevalência de 71,4% aos 6 meses, diminuindo para 47,9% aos 18 meses, aumentando a partir desta idade. Estes achados suportam o conceito de que as crianças adquirem, perdem e então readquirem a infecção. Graham et al (16), em 238 pacientes com idade entre 3 e 70 anos demonstraram uma soroprevalência de 60% antes dos 9 anos e um aumento progressivo da infecção, atingindo mais de 80% aos 20 anos de idade. Hopkins et al (1993) (22) em 1815 pacientes abaixo de 35 anos de 2 cidades no Chile, verificaram que a soropositividade para o Hp aumentou com a idade, alcançando aproximadamente 60% entre 15 e 19 anos. A infecção pelo Hp teve relação com o aumento de idade, baixo nível sócio-econômico e consumo de vegetais crus. Os autores sugeriram que a contaminação do sistema de irrigação pela rede de esgoto e a subsequente contaminação dos vegetais não cozidos, poderiam ser os principais fatores na transmissão do Hp. No mesmo país, outro estudo sorológico realizado em 388 crianças e adolescentes chilenos, demonstrou que a infecção por Hp aumentou com a idade, atingindo cerca de 23 a 28% das crianças entre as idades de 1 e 3 anos e aproximadamente 70% entre os adolescentes. Os autores descreveram que o aumento constante na prevalência da infecção durante a infância poderia contestar a hipótese de aquisição da infecção através da transmissão intra-familiar, e sugeriram esta poderia refletir uma infecção extra-domiciliar (23). Segundo relatos feitos por Grahan et al (16) e Megraud et al (1), a aquisição da infecção ocorre em cerca de 10% por ano nas crianças entre dois e oito anos, estando a maioria infectada na adolescência.

No Brasil, Oliveira et al (24), estudaram a soroprevalência da infecção pelo Hp em 249 crianças assintomáticas de baixo nível sócio-econômico com idade entre 1m e 18 anos. O estudo mostrou um índice total de prevalência do Hp de 34,1% com um aumento significativo (p=0,001) com a idade: 1m-2a (16,4%); 3-5a (36,7%); 6-8a (29,5%); 9-11a (48,8%); 12-14a (42,8%) e 15-18a (64,3%). Rocha et al (26) relataram que em 330 adultos doadores assintomáticos, a prevalência do Hp aumentou com a idade de 62,1% entre as idades de 21 a 30 anos para 72,5% entre as idades de 51 a 60 anos (p = 0,0029). Por outro lado Carvalho et al (26), observaram que em 69 crianças com idade média de 8,9 ± 3,8 anos, submetidas à endoscopia digestiva alta por queixas gastrointestinais, 44,9% eram Hp positivo e Coelho et al (27) relataram que em 51 pacientes adultos sintomáticos, a prevalência da infecção pelo Hp foi de 80%.

Em nosso serviço Kawakami et al (28), descreveram que a prevalência do Hp em 419 crianças com idade de 0 a 21 anos, submetidas a exame endoscópico por diversas causas, foi de 40.8% (171/419), com a seguinte distribuição por faixa etária: 10% (0-2a), 25% 2-6a), 42,1% (6-10a), 51,1% (10-14a), 44% (14-18a) e 100% (19-21a), não diferindo quanto ao sexo, estando mais frequentemente associado à doença péptica. Kawakami & Portorreal (30) relataram que em 278 crianças (Mediana = 10,6 anos) submetidas a exame endoscópico por dor abdominal crônica, a infecção pelo Hp esteve presente em 42% destas crianças e ausente em 58% através do exame histológico.

O índice de infecção pelo Hp nas nossas crianças é alto em relação aos países desenvolvidos, porém mais baixo do que nos países em desenvolvimento como a Índia, Nigéria, Argélia e Costa do Marfim (1,16,30).

Evidências recentes sugerem que a grande diferença nos índices de infecção entre as crianças de diversos países pode estar relacionada às condições ambientais. Fiedoreck et al (15) em 245 crianças saudáveis com idade inferior a 20 anos no Arkansas, verificaram que 31% delas eram colonizadas pelo Hp. A frequência nos negros foi duas vezes maior que nos brancos (50% versus 25%), independentemente da renda familiar. As crianças de baixa renda foram mais infectadas do que as de renda mais elevada, porém não houve nehuma associação com o tipo de residência ou fornecimento de água. Estudos em adultos também indicaram que os indivídios de classes sociais mais baixas têm maior probabilidade de serem infectados do que os grupos mais favorecidos (16,31).

A infância constitui o período de maior aquisição do Hp e pode persistir por toda a vida (1,17,18). Evidência indireta que poderia dar suporte a esta hipótese é a observação de que a taxa de soroconversão anual em adultos varia de 0,3 a 0,5 (32,33). Kuipers et al (32) fizeram um estudo em 115 pacientes com idade entre 15 e 80 anos, e as concentrações de anticorpos IgG do Hp foram medidas em 2 amostras de soro estocadas em um intervalo de 11,5 anos: de 59/115 pacientes Hp negativo, 2 (3,4%) tornaram-se soropositivos no período de seguimento de 11,5 anos (taxa anual de soroconversão de 0,3%). Esta baixa taxa de soroconversão reforça o efeito "cohort" com maior aquisição de Hp durante a juventude. Na criança, Rocha et al (34), relataram o primeiro trabalho de seguimento brasileiro em relação à taxa de infecção enfatizando que a infecção pelo Hp é adquirida na infância. Este estudo foi realizado em 145 crianças com idade média de 9,9 anos e a prevalência da infecção foi de 46,2%, aumentando significativamente com a idade e em crianças que compartilhavam o mesmo quarto. Durante o seguimento de 20 meses, 5 das 78 crianças soronegativas tornaram-se infectadas com uma taxa soroconversão de 3,8%. Não foi observada sororeversão. Estes dados demonstram que as crianças apresentam alta taxa de soroconversão e confirmam que a convivência em locais superpovoados é um fator de risco para a aquisição do Hp.

As vias de transmissão do Hp ainda não estão bem esclarecidas. Estudos epidemiológicos precisam ser realizados com maior frequência na tentativa de se descobrir o exato mecanismo de transmissão desta infecção. O conceito de que o Hp é transmitido por via fecal-oral é aceito por muitos pesquisadores. Este tipo de transmissão é defendido pelos relatos de Thomas et al (35) que isolaram o Hp em fezes diarréicas de 9 das 23 crianças gambianas infectadas, com idade média de 13,8 meses e por Kelly et al (36) que descreveram na Inglaterra o isolamento de Hp nas fezes de 25 pacientes adultos dispépticos infectados. Esta hipótese ainda é defendida por Klein et al (21) que relataram que a prevalência da infecção pelo Hp em 407 crianças peruanas saudáveis teve uma associação direta com a fonte de suprimento de água, independentemente da classe social. Isto indica que o suprimento de água pode ser a fonte de infecção do Hp, principalmente nos países em desenvolvimento.

O papel do contato íntimo como fator predisponente da transmissão pessoa-pessoa do Hp é sustentado pelos estudos em crianças, desmonstrando uma acentuada concentração da infecção dentro de famílias. Drumm et al (37) relataram que 74% dos pais de crianças colonizadas pelo Hp mostraram evidência sorológica da infecção, em comparação com 24% dos pais de crianças não colonizadas; 82% dos irmãos tinham anticorpos específicos em constraste com 14% dos controles de igual idade. Malaty et al (38) investigaram a prevalência de Hp em 41 famílias americanas assintomáticas através de testes sorológicos e respiratórios e observaram que 68% das pessoas de pacientes infectados estavam também colonizadas pela bactéria, comparadas com 9% das esposas de pacientes Hp negativo. Os filhos de pais infectados tiveram maior probabilidade de infecção (40%) em relação àqueles cujos pais não tinham a infecção (3%).

A disseminação da infecção pelo Hp dentro das famílias poderia decorrer de uma fonte comum de infecção, da transmissão pessoa-pessoa ou da predisposição genética à infecção. Entretanto, a alta frequência da infecção na população sugere que os fatores genéticos são menos importantes do que as condições de vida para a transmissão desta infecção (38). Também se observou concentração da infecção pelo Hp em instituições para deficientes mentais (39). Assim é improvável uma predisposição genética à infecção.

A transmissão do Hp entre pessoas seria confirmada caso fossem isoladas cepas idênticas em membros da mesma família. Nos estudos de Simor et al (40), foram isoladas cepas diferentes em 2 grupos de familiares no Canadá, quando se examinaram os padrões de digestão da endonuclease através da técnica de restrição do DNA, o que sugeriu a não existência de um mesmo tipo de cepa dentro da mesma família. Entretanto, também foi observado que os indivíduos apresentaram mais de uma cepa do organismo. Por essa razão, parece que membros da mesma família podem ser infectados com diferentes cepas do Hp, apesar da oportunidade para aquisição do organismo de uma mesma fonte ou após contato íntimo prolongado entre os membros da família. Em contraste Raws et al (41), encontraram um único tipo de cepa do Hp em oito membros portadores de úlcera duodenal de uma mesma família, através da técnica de restrição do DNA bacteriano. Outro relato tem descrito cepas idênticas do Hp colonizando crianças deficientes mentais em uma instituição (42).

Estudos genéticos e fenotípicos sugerem que isolados protéicos de DNA do Hp de pacientes com doença ulcerosa péptica podem se diferenciar dos isolados de pacientes com gastrite. Atualmente têm sido identificadas mais frequentemente a proteína associada a toxina 128-K (Cag A) (43,44,45,) e a toxina vacuolizante 87-K (Vac A) (46,47,48) em cepas de pacientes ulcerosos do que em cepas de pacientes com gastrite.

Relatos recentes de isolamento do Hp em placas dentárias (49,50,51,52) e saliva (53), proporcionam apoio indireto para transmissão oral-oral. O Hp na placa dentária é muito frequente em crianças (54) e em adultos saudáveis indianos (50,55) e não é raro em pacientes com dispepsia nos países desenvolvidos (51,56,57). Majmudar et al (50) na Índia, mostraram a presença do Hp na placa dentária em 100% (40/40) dos voluntários saudáveis. Desai et al (55), em Bombay, detectaram o Hp na placa dentária, corpo gástrico e mucosa antral em 98, 70 e 67% respectivamente de 43 pacientes com dispepsia, 20% tinham Hp na placa dentária na ausência do Hp na mucosa gástrica. Terapia tríplice (Bismuto, Tinidazol e Amoxicilina ou Doxiciclina) administrada por 15 dias a 24 pacientes, eliminou o Hp da mucosa gástrica de todos eles e em nenhum caso da placa dentária. Com estes dados, concluíram que a placa dentária é um reservatório importante e permanente do Hp, já que o mesmo não responde à terapia sistêmica. O Hp na placa dentária pode ser responsável pela recrudescência da infecção na mucosa gástrica, baseando-se nos relatos de Shames et al (58), os quais afirmaram que a reinfecção ocorre com a mesma cepa, já que isolaram cepas idênticas na mucosa gástrica e placa dentária de um mesmo paciente.

Entretanto, Krajden et al (59), no Canadá, conseguiram isolar o Hp da placa dentária em apenas um dos 71 (3,4%) pacientes, dos quais 29 (40,8%) eram Hp positivo em biópsias gástricas e em nenhuma das amostras da saliva, concluindo que nem a saliva nem a placa dentária poderiam ser implicadas como reservatórios significativos do Hp em países desenvolvidos. Banatvala et al (49), usando a técnica de PCR na placa dentária, detectaram Hp em 18/21 (86%) dos indivíduos adultos dispépticos que apresentaram cultura positiva para o Hp e em 66% (10/15) dos quais tinham cultura negativa. Em Bangladesh, 11 das 19 (58%) crianças com idade entre 4 e 9 anos tiveram PCR positivo para o Hp na placa dentária e negativo na cultura de biópsia gástrica. Com isto, concluíram que o Hp está presente na placa dentária mais comumente do que relatado anteriormente nos países desenvolvidos.

Evidência contra transmissão oral foi descrita por Blecker et al (60), que demonstraram através de histológico e teste respiratório que mães infectadas não transmitem Hp para seus filhos durante o primeiro ano de vida.

A transmissão iatrogênica da infecção pelo Hp tem sido documentada (61,62). A alta prevalência da infecção entre os endoscopistas, particularmente àqueles sem o hábito de usar luvas, sugere que a infecção pelo Hp pode ser transmitida por instrumentos contaminados com secreções gástricas, sobretudo quando a lavagem do equipamento é manual (em torno de 1 a 3% dos casos) (62). Este possível meio de transmissão pode ser responsável pela reinfecção por ocasião de um novo exame.

Coelho et al (63) estudaram 228 pacientes em que o Hp foi erradicado, num período de 8 a 48 meses e observaram um índice de reinfecção de 42,6% quando o método usado para o diagnóstico baseou-se em endoscopia e teste respiratório, em contraste com 27,1% quando o teste respiratório foi usado isoladamente, reforçando a hipótese de que o endoscópio e as pinças podem ser fonte de infecção.

Embora o reservatório ambiental do Hp não esteja bem definido, relatos recentes defendem a possibilidade de que os gatos domésticos sejam hospedeiros naturais da bactéria. Fox et al (64), detectaram Hp em 4 gatos domésticos. Em outro relato, Handt et al (65) isolaram a bactéria em 15 gatos domésticos. Entretanto, estudos adicionais devem ser realizados na tentativa de confirmar estas observações.

Vaira et al (66) relataram que funcionários envolvidos no abate de porcos têm um número maior de anticorpos para o Hp do que os que trabalham em escritórios, e sugerem que os porcos poderiam ser fonte de infecção do Hp. Em contraste, Goodwin et al (67) acham que estes resultados podem ocorrer devido à reação cruzada entre o Hp e o Campylobacter jejuni. Tais dados foram confirmados pelo estudo de Rocha et al (25) que estudaram a prevalência de anticorpos IgG anti-Hp de 160 abatedores de porcos em Belo Horizonte. Entre eles, 20 trabalhavam no escritório e não tinham contato direto com os animais. Foram analisados também os soros de 160 doadores de sangue assintomáticos e biópsias gástricas de 200 porcos para pesquisa de Hp e o soro de 50 destes animais. Os resultados não evidenciaram diferença significante na prevalência do Hp entre os abatedores (65,6%) e os doadores de sangue (61,8%), como também entre os abatedores e as pessoas que não tinham contato direto com os animais (65%). Além do mais, o Hp não foi isolado da mucosa gástrica dos 200 porcos estudados, assim como no soro dos 50 animais não foi detectado anticorpos anti-Hp. Com estes dados, conclui-se que os porcos não são fontes de infecção do Hp.

Apesar das controvérsias em relação à epidemiologia da infecção e da ausência de um reservatório ambiental bem definido, há fortes evidências que a transmissão pessoa a pessoa possa ocorrer. É ainda cedo para afirmar se a transmissão fecal-oral ou oro-oral é a forma mais provável de transmissão entre humanos.

As crianças representam a população ideal para grandes estudos epidemiológicos em relação ao possível papel do Hp na evolução do câncer gástrico (carcinoma gástrico ou linfoma). Estudos e pesquisas clínicas ainda estão em fase inicial e muito mais informações precisam ser obtidas em relação ao papel desta bactéria como o principal patógeno na doença humana. O desenvolvimento de vacinas contra a infecção pelo Hp pode ser uma alternativa interessante especialmente nos países em desenvolvimento, onde a prevalência do Hp e doença neoplásica associada ao Hp é alta (68). Prevenção e tratamento da infecção pelo Hp através da imunização seria uma importante aquisição, considerando o alto custo da terapia antimicrobiana, o aparecimento de cepas resistentes aos antibióticos e a falha da terapia anti-Hp em evitar reinfecção. Recentes experimentos têm sido feitos por vários pesquisadores, desmonstrando que ratos imunizados oralmente ou intragastricamente com lisatos inteiros de Hp, urease recombinante ou purificada ou toxina VacA purificada foram protegidos contra infecção através do desencadeamento com cepas virulentas do Hp. Além disso, o achado mais importante nestes recentes estudos sobre vacina é que a imunização de ratos já infectados resultou na cura da infecção existente, aumentando a possibilidade de imunização terapêutica. A imunização preventiva, antes considerada impossível, constitui agora uma esperança como a única estratégia eficaz para erradicação da bactéria de populações susceptíveis (69,70,71,72).

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