Farias NMF¹; Alves AMP²; Morishita R³; Farias MA⁴; Vitalle MS⁵; Gouveia GR⁶; Fisberg M⁷; Wehba J⁸; Medeiros EHGR⁹.

Nélida Maria Fernandes Farias¹ - Médica estagiária do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Anna Maria Prado Alves¹ - Médica estagiária do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Rosinha Yoko Matsubayaci Morishita¹ - Médica estagiária do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Maria Aznar Farias² - Psicóloga, Doutora pela Universidade de São Paulo, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Maria Sylvia de Souza Vitalle³ - Médica Pós-Graduanda do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM

Gisele Rossi Goveia⁴ - Nutricionista do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.

Mauro Fisberg² - Doutor pela UNIFESP-EPM, Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM; Chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Depto.de Pediatria da UNIFESP/EPM

Jamal Wehba² - Doutor pela UNIFESP-EPM, Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.

Élide Helena Guidolin da Rocha Medeiros² - Doutora pela UNIFESP-EPM, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.

Introdução

Os distúrbios alimentares tornaram-se, nos últimos 15 anos, alvo de intensas pesquisas dado o grande aumento de sua incidência na população jovem, principalmente nos adolescentes. Estudos na década de 80, nos EUA, revelaram que a anorexia nervosa (AN) é a terceira doença crônica mais comum entre adolescentes do sexo feminino (10 a 20 mulheres para 1 homem), só perdendo para asma e obesidade. Quanto à bulimia nervosa (BN), afeta 1 a 5% desta população, sendo também mais frequente na mulher. (1-2)

A AN e a BN são complexas do ponto de vista etiológico, são crônicas, de difícil controle, é necessário o acompanhamento a longo prazo e as recaídas são frequentes. A faixa etária mais acometida está entre os 10 e 19 anos^(2,3,4) . Pediatras e hebeatras devem estar alertas para os sinais dessas doenças. O diagnóstico e tratamento precoce podem fazer toda a diferença entre o fracasso e o sucesso terapêutico.

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão sobre o assunto para alertar quem atende o adolescente da possibilidade de estar lidando com essas patologias. Descrevemos, também dois casos atendidos em nosso serviço nos últimos três meses.

Relato dos casos

Caso 1 -KDC, 15 anos, fem., branca, nat. e proc. de São Paulo.

HPMA: Passava bem até há 3 meses antes da consulta quando procurou uma academia para perder gordura localizada na barriga (sic). Na ocasião pesava 53 Kg e desejava perder 3 Kg. Além dos exercícios iniciou dieta que constava de salada crua e duas bolachas cream-craker/dia. Segundo a mãe sempre foi uma menina dócil, obediente, caseira e excelente aluna, nunca "dando trabalho" diferente da irmã mais velha. Atualmente nunca sai de casa a não ser para ir a escola. Parou de frequentar a academia e está fazendo exercícios em casa. Gosta de ler muito sobre dietas, sabe o valor calórico de grande número de alimentos e tem medo de engordar. Se comer mais do que a dieta que vem seguindo sente dor e queimação no estômago e náuseas. Hábito intestinal 1x/ semana, com fezes endurecidas, desde que iniciou a dieta. Tinha ciclos menstruais regulares desde os 13 anos e agora está em amenorréia há 2 meses, desde que atingiu 49 Kg.

Exame físico: Bom estado geral, lúcida, bom contato com o meio. Pele seca e descamativa em MMII, cabelos secos com áreas de alopécia. Sem edemas. FC- 55 bpm; PA- 90 x 60; T- 36º ; Est.- 171 cm; P- 39 Kg.

Exames laboratoriais: glicemia- 63 mg%; Hb- 12.5 Ht- 32% GB- 4300 plaq- 120.000; densitometria óssea- normal para a faixa etária.

Tratamento: foi iniciado acompanhamento com psicólogo, calcio (OsCal 500, 2 comp./dia), Zn (150 mg/dia sulfato de Zn), orexígeno (ciproheptadina 8 mg/dia), dieta equilibrada objetivando ganho de 200 a 300 g/dia e retorno semanal.

Evolução: Em 3 meses de acompanhamento houve ganho ponderal médio de 3 Kg / sem., melhora do estado de ânimo, voltou a sair de casa. Parou a queda de cabelo, não apresentou queixas gástricas, hábito intestinal a cada 2 dias, FC- 80 bpm, PA- 100 x 70, T- 36.5º . Ao atingir 49 Kg teve ciclo menstrual oligomenorreico. Nessa ocasião foi suspenso orexígeno Só ingere alimentos "light", só usa adoçante e come carnes magras. Não quer engordar mais e manter-se com 50 Kg. Continua em acompanhamento psicológico.

Caso 2 - ESM, 16 anos, Nat. e proc. de São Paulo

HPMA: Aumento de peso há 2 anos. Filha adotiva, sofreu abuso sexual por parte do irmão há 2 anos. Nessa ocasião abandonou o lar, indo trabalhar como doméstica. Desde então, incapacidade de controlar a ingestão alimentar, com ganho ponderal de 20 Kg. Tentou dieta mas comia compulsivamente alimentos muito calóricos, após os períodos de restrição alimentar. Como sentia-se culpada passou a provocar vômitos diariamente após comer, por 6 meses. Nesse período apresentava fraqueza generalizada, não tinha vontade de viver (sic), ciclos menstruais irregulares, dor retroesternal em queimação mas não perdia peso. Só procurou ajuda médica agora, com intuito de emagrecer de maneira saudável. Não aceita acompanhamento psicológico.

Exame físico: Bom estado geral, orientada, corada. FC- 88 bpm; PA- 110 X 70; T- 36.5º ; P- 62.5 Kg; Est- 153 cm. Não apresenta lesões em dorso da mão nem problemas dentários.

Exames laboratoriais: Hb - 14.1; Htc - 43% ; Glicemia - 91 mg%

Tratamento: iniciou dieta sem restrição porém de baixo valor calórico com horários definidos e intervalos mais curtos.

Evolução: Após 3 semanas volta com queixa de queimação retroesternal e epigastralgia após a alimentação, que só melhora com vômitos. Está deprimida, brigou com o namorado há 1 semana e pensou em morrer (sic), ocasião em que ingeriu 4 comprimidos de 6 mg de bromodiazepina e dormiu durante 48 horas seguidas. Não está seguindo a dieta e ganhou 1.5 Kg. Recusa-se a fazer acompanhamento psicológico.

Diagnóstico clínico da AN e BN

O diagnóstico clínico dessas entidades baseia-se nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria DSM-IV de 1994. Na Tabela I estão descritas separadamente cada doença e suas principais características⁽⁵⁾.

É comum pensar-se na BN como consequência da AN, porém observando seus critérios diagnósticos, logo se percebe tratarem-se de duas patologias distintas, com grupo epidemiológico diferente e caracteres clínicos que nem mesmo se completam.

Na AN os casos se apresentam com desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% ao esperado para P/I. Na adolescência, dado o rápido crescimento dessa faixa etária, só o fato de não alcançar o peso correspondente a idade já caracteriza um sinal de alerta⁽³⁾. Outros critérios, mesmo que não acompanhados de desnutrição importante, podem ser um sinal de AN: medo primário de engordar mesmo que com peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorção da imagem corporal com preocupação direcionada para uma parte do corpo, totalmente infundada. O paciente geralmente limita suas refeições a alimentos pouco calóricos e em quantidades insignificantes e nega sentir fome. No decorrer da doença isola-se do convívio social, limitando suas atividades à escola, casa e exercícios físicos^(6,7).

Na BN estima-se que 50% dos casos ocorra antes dos 18 anos, porém como seu diagnóstico é muito difícil explica-se assim sua incidência "maior" acima dessa idade. Uma única publicação estudando adolescentes, mostrou que a média de idade do início da doença foi de 16.3 anos, variando de 13 a 19 anos⁽⁵⁾. Sua principal característica são os episódios de "binge-eating" ou "comer-compulsivo". Esse comportamento é descrito como uma ingestão de alimentos muito calóricos, de forma compulsiva, num espaço de tempo inferior a duas horas, até o limite da capacidade gástrica, chegando a ingerir até 20.000 cal durante um episódio^(3,4). Após isso sobrevem um sentimento de culpa que tenta ser compensado com horas de exercício físico exaustivo ou, literalmente, por livrar-se da comida. Em 30% dos casos há provocação de vômitos. Alguns usam diuréticos ou laxativos e uma porcentagem pequena usa medicação indicada para hipotireoidismo. Esses episódios ocorrem com frequencia de até 3 vezes por semana ao longo de, no mínimo, 3 meses. São pacientes sujeitos a grande variação de peso, com ganhos e perdas frequentes. Outros comportamentos impulsivos podem estar presentes nesses pacientes como: roubar, gastar desmesuradamente, abuso de drogas, auto-mutilação e promiscuidade⁽⁹⁾. História de abuso sexual pode estar presente em até 50% dos casos ⁽¹⁰⁾.

A classificação DSM-IV inclui também sub-tipos: na AN, aqueles pacientes que esporadicamente usam algum tipo de medicação para perder peso; na BN, aqueles pacientes que raramente usam medicação para eliminar o alimento, mas que submetem-se a sessões exaustivas de exercícios ou períodos de jejum.

Sinais de alerta

Atualmente já se descreve o que poderia ser chamado de "comportamento de risco" para desenvolver um distúrbio alimentar. Em geral, os pacientes bulêmicos ou anoréticos, muito antes da doença estabelecida, já apresentavam alguma alteração do comportamento: hábito de fazer dieta mesmo quando o peso é proporcional a estatura, crítica constante a alguma parte do corpo, e insatisfação, mesmo ao perderem peso, com diminuição gradativa de suas atividades sociais ⁽³⁾.

É importante lembrar que todas essas modalidades de comportamento são de avaliação muito difícil quando se trata de adolescente, visto que nessa faixa etária, isolamento, problemas de relacionamento, preocupação com o corpo, distorção da auto-imagem, aumento do apetite, modismos alimentares, etc., são característicos e esperados, fazendo parte da chamada "Síndrome da adolescência normal".

Alterações e complicações clínicas

Os distúrbios alimentares são classificados como condições psiquiátricas associadas a complicações médicas de alta morbi-mortalidade. As complicações clínicas dependem do tipo de controle de peso utilizado pelo paciente e do tempo de evolução do quadro.

Anorexia nervosa

Suas complicações envolvem diferentes orgãos e sistemas, que por sua vez respondem de forma característica ao grau de desnutrição alcançado.

No aparelho cardiovascular ocorre redução da massa cardíaca associada a diminuição da pressão arterial e frequencia cardíaca. A bradicardia pode ser intensa e chegando a parada, sendo muitas vezes indicação de internação⁽¹¹⁾. O trato gastrointestinal apresenta retardo do esvaziamento gástrico e constipação intestinal. Pode haver alterações das enzimas hepáticas, degeneração gordurosa do figado e necrose hepática focal. Sua instalação no período pré-puberal é causa de baixa estatura e atraso da maturação sexual^(12,13,14). A associação entre disfunção hipotalâmica, redução da porcentagem de gordura corporal, caquexia e exercícios físicos excessivos pode ser causa tanto de amenorréia primária quanto secundária. A osteopenia é secundária ao hipogonadismo hipotalâmico com baixo estrogênio, levando, nos casos mais graves, a fraturas patológicas e compressão vertebral^(15,16). Ainda, a alteração hipotalâmica pode afetar os centros termo-reguladores, de regulação da saciedade e a concentração urinária. Há também hipoglicemia por deficiência de precursores para a gliconeogênese; hipoplasia de medula óssea com leucopenia e anemia. Alterações dermatológicas secundárias a desnutrição são semelhantes as observadas no marasmo: pele seca, cabelos quebradiços, alopécia e unhas descamativas. Com exceção da baixa estatura quando o comprometimento é na fase pré-puberal, todas essas alterações são reversíveis com a realimentação adequada e recuperação da massa corpórea.

Bulimia nervosa

Suas principais complicações clínicas são decorrentes da forma como o paciente elimina o excesso de comida após o episódio de "comer-compulsivo". Os vômitos repetidos podem determinar quadros de esofagite, gastrite, Síndrome de Mallory-Weiss, esôfago de Barret, hipertrofia de glândulas salivares e desgaste do esmalte dentário⁽³⁾. Pneumotorax, pneumomediastino e fratura de costela podem ocorrer por vômitos vigorosos⁽¹⁷⁾. Catárticos e laxativos podem causar esteatorréia, pancreatite aguda, hiperamilasemia e elevação da aldosterona sérica. O sinal de Russel (lesão no dorso da mão pelo trauma repetido dos dentes incisivos na provocação dos vômitos) é patognomônico. Raramente o paciente apresenta comprometimento importante do estado nutricional.

Tratamento

Não pretendemos nos estender nesse aspecto, mas sim oferecer uma visão geral das principais condutas terapêuticas. Até o momento, tanto a AN como a BN não tem uma etiologia definida. Causas multifatoriais como fatores pessoais, psíquicos, familiares e ambientais estão envolvidos em sua gênese. Por esse motivo a terapêutica se baseia num trabalho de equipe multidisciplinar com médicos, psicólogos, psiquiatras e nutricionistas^(8,18).

É consenso que a perda de peso superior a 40% é indicativa de internação para alimentação parenteral ou enteral para a reposição hidroeletrolítica e recuperação de 1 a 3 Kg. Nos anoréticos, a sensação de saciedade precoce ou o desconforto pós-prandial indicam o uso de prócinéticos para facilitar o esvaziamento gástrico. No seu acompanhamento ambulatorial, o uso da ciproheptadina (antagonista da serotonina e histaminérgico) tem mostrado efeitos positivos⁽²⁴⁾. Ansiolíticos, com o intuito de diminuir a ansiedade que antecede a refeição nesses pacientes também estão indicados, com resultados as vezes conflitantes. Obviamente é necessária a reposição de oligoelementos, vitaminas e sais minerais bem como a adequação da dieta^(3,7). O tratamento psicoterápico é indispensável para o sucesso terapêutico. A associação da família nesse período é ainda discutido. Vários autores são favoráveis à adesão da família como fator determinante de sucesso. Outros determinam a total separação do paciente de seu meio familiar⁽⁸⁾.

Já na bulimia nervosa, a forte associação com desordens afetivas, especialmente a depressão, o uso de antidepressivos tem mostrado sucesso e mais recentemente, o uso da fluoxetina, agonista específico da serotonina, tem despertado interesse, pois além do efeito antidepressivo produz redução do apetite como efeito colateral^(19,20).

Anorexia nervosa

É ainda discutível o efeito do tratamento sobre a evolução final a longo prazo da doença. Alguns estudos verificaram que 40% dos pacientes recuperaram-se, 30% melhoraram, 20% permaneceram cronicamente afetados e 10% morreram em consequencia da doença. Problemas de alimentação persistem em mais da metade desses pacientes^(21,22). É sabido que quanto mais cedo o diagnóstico e a intervenção, melhor é o prognóstico e também que os homens tem um prognóstico menos favorável que as mulheres. A taxa de mortalidade varia na dependência do tempo de duração do quadro, da precocidade da intervenção, da presença ou não de quadros depressivos associados, do grau de desnutrição e se a anorexia é complicada pela presença de purgação. A taxa bruta de mortalidade varia de 5 a 18%, sendo 5.6 vezes maior que na população geral^{(23, 25)}.

Bulimia nervosa

Em geral o prognóstico é menos favorável pela maior probabilidade de distúrbios hidroeletrolíticos e hipovolêmicos e pela associação mais frequente com quadros de depressão. Não existem estudos controlados, porém os bulemicos tem uma mortalidade 9.1 vezes maior que a população geral⁽²³⁾. No único estudo em adolescentes, com seguimento longo, 44% não obtiveram nenhuma melhora e dos 56% que se recuperaram, 50% tiveram  recaída nas 78 semanas de acompanhamento⁽⁵⁾.

Conclusão:

Distúrbios alimentares continuam sendo um importante problema para o hebeatra. Esse especialista deve estar atento para o diagnóstico dessas condições, visto que a intervenção precoce determina melhora do prognóstico, sem contudo confundir o que pode ser o comportamento normal do adolescente ou mesmo de outras doenças (síndrome de má-absorção, tumores cerebrais, distúrbios hormonais, depressão, esquizofrenia, etc.) com os padrões aberrantes de alimentação e preocupação com a aparência encontrados nessas patologias. A imagem perfeita e inatingível do belo representado pela magreza, cada vez mais veiculada pela mídia, bem como a profusão de publicações leigas sobre dietas para os mais variados fins, contribuem para o aumento da incidência desses distúrbios, especialmente nos países desenvolvidos e entre as classes sociais mais favorecidas.

Embora a anorexia e a bulimia nervosa sejam atualmente consideradas como de etiologia primariamente psiquiátrica, a frequencia e gravidade de suas complicações médicas requerem pronta participação do clínico. A instituição cuidadosa de uma dieta balanceada, sem provocar aumentos bruscos de peso, que pode ser um fator de ansiedade no paciente anorético, requer a participação de nutricionista capacitada. Nenhuma proposta terapêutica será efetiva sem o acompanhamento psicológico, seja psicanálise, terapia comportamental, terapia familiar ou a associação de dois ou mais métodos. Fica clara, então, a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes, cujo período longo de seguimento as vezes apresenta-se como um desafio e as vezes como verdadeiro pesadelo.

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