Preparo intestinal para colonoscopia com bisacodil oral e solução fosfatada por via retal em crianças e adolescentes.
Aurea Portorreal* & Elisabete Kawakami**
* Pós-graduanda da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
** Professora adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Elisabete Kawakami.
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
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SUMMARY; RESUMO; INTRODUÇÃO; MATERIAL E MÉTODOS; RESULTADOS; DISCUSSÃO; REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Intestinal preparation for colonoscopy in children and adolescents is not uniform. For this age range, the procedure requires general anaesthesia or profound sedation after overnight fast. In an open prospective trial we evaluated the efficacy of oral bisacodil combined with a single phosphate enema in 17 children and adolescents of both sex during 3 months. The age varied from 10 months to 15 years and 11 months (mean 5y2m), 53% were male and 47% were female. Children 5 years and over were given bisacodil tablets, 5 and 10 mg, in the morning for two days before the day of the procedure. A phosphate enema (64 ml and 128 ml) was given in the morning of colonoscopy at least one hour before procedure. Bowel preparation was considered excellent in 53%, good in 29% and poor in 18%. Preparation was more effective in children under 5 years.
We concluded that this preparation was adequate in 82% of the cases and could be recommended to children under 5 years of age.
Não há um preparo intestinal uniforme para a realização da colonoscopia que seja recomendado para as diversas faixas etárias da criança, do lactente ao adolescente. Ao contrário do paciente adulto, o procedimento é geralmente realizado com anestesia geral ou sedação profunda. Assim, o jejum oral necessário após a ingestão do laxante, retarda o início do exame.
Avaliamos a eficácia de preparo com bisacodil e enema fosfatado em estudo aberto e prospectivo em 17 crianças
e adolescentes de ambos os sexos durante um período de 3 meses. A idade dos pacientes variou de 10 meses a 15anos11meses (Mediana= 5a2m), sendo 53% do sexo masculino e 47% do sexo feminino. Foi utilizado bisacodil 5 mg ou 10 mg durante 2 dias anteriores ao exame associado a 64 ml ou 128 ml de solução fosfatada por via retal no dia do exame em crianças menores e maiores de 5 anos respectivamente. Preparo excelente foi observado em 53%, bom em 29% e ruim em 18%. Os dados sugerem que o preparo foi mais eficiente em crianças menores de 5 anos. Concluímos que o preparo foi adequado em 82% dos casos podendo ser recomendado em crianças menores de 5 anos de idade.
Unitermos: Colonoscopia, criança, bisacodil
Key words: Colonoscopy, children, bisacodil
Colonoscopia é um importante procedimento diagnóstico e em alguns casos, terapêutico. A limpeza colônica é fundamental para se obter uma visualização direta da mucosa, para obtenção de tecidos para exame histológico, para remoção de pólipos e de gazes voláteis1,8.
Existem diferentes formas de limpeza colônica, utilizando-se laxantes orais (óleo de castor, senna ou bisacodil) combinados com enemas, purgantes osmóticos (sais de magnésio, manitol), polietilenoglicol e solução com sódio-fosfatado por via oral1,5,8. Mas, há poucos relatos na literatura sobre preparo colônico em crianças. O preparo ideal para colonoscopia deve obedecer aos seguintes critérios: dieta laxante de curta duração, drogas laxantes com bom sabor, volume razoável, preparo simples e de poucos efeitos colaterais (anormalidade eletrolítica, náuseas, vômitos, dor abdominal excessiva)5,11.
Solução contendo polietilenoglicol habitualmente utilizada em crianças é administrada com sonda nasogástrica devido a grande quantidade de volume a ser ingerido em curto período de tempo1,4. Apresenta também o inconveniente do alto custo. É no entanto, método seguro e eficaz e a maior vantagem deste método é que pode ser utilizado em pacientes que apresentam sangramento agudo, pois geralmente não ocasiona distúrbio hidroeletrolítico, mas é comum a aparição de náuseas, vômitos e dor abdominal. Preparo com soluções fosfatadas por via oral é efetiva em adultos, não sendo recomendada em crianças menores de 2 anos de idade8.
Em nosso serviço utilizamos de rotina manitol a 20% diluído, às vezes com sonda nasogástrica, precedido de dieta laxante durante 3 dias anteriores ao exame. A criança é internada no dia anterior, sendo às vezes mantida com acesso venoso para evitar risco de desidratação. O preparo exige cuidados da equipe de enfermagem, o que geralmente não é possível em hospitais públicos, ocasionando insucesso no preparo.
Abubakar et al realizaram preparo colônico com laxante via oral (bisacodil) e enema fosfatado por via retal em 30 crianças de 18 meses a 15 anos, relatando uma adequada visualização em todos os casos1. Este preparo evita a internação, reduz não apenas os custos hospitalares, mas também propicia maior conforto para o pequeno paciente e para os pais.
O objetivo deste trabalho foi o de avaliar a eficácia do preparo colônico a base de laxante oral e solução fosfatada por via retal em crianças e adolescentes com a finalidade de substituir o atual preparo a base de manitol.
Foram incluídas prospectivamente todas as crianças de ambos os sexos que realizaram colonoscopia por diferentes indicações.
Preparo:
Os pacientes receberam 5 mg ou 10 mg de bisacodil via oral (menores e maiores de 5 anos respectivamente) pela manhã, durante dois dias anteriores ao exame. No dia do mesmo foi aplicado 64 ml ou 128 ml de solução fosfatada por via retal em crianças menores e maiores de 5 anos respectivamente. Os pacientes mantiveram decúbito ventral imediatamente após a aplicação do enema. O exame foi realizado por pelo menos 1 hora após o término do preparo.
Para a realização do procedimento foi utilizado videocolonoscópio marca PENTAX EC-3400F. Anestesia geral ou sedação profunda foi realizada segundo critério do médico anestesista. Foram preenchidos formulários com os dados clínicos.
A eficácia do preparo intestinal foi observada por pelo menos dois médicos que realizaram o procedimento, sendo classificada em: Grau I: excelente, na ausência de fezes; Grau II: bom, na presença de pequena quantidade de fezes podendo ser aspirada; Grau III: ruim, na presença de grande quantidade de fezes sólidas prejudicando a visualização, não podendo ser aspirada.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição. Foi obtido consentimento por escrito dos pais para a realização deste novo método de preparo.
ANÁLISE ESTATÍSTICA: Foi realizado cálculo percentual dos resultados obtidos.
Durante período de 3 meses, foram encaminhados 20 pacientes, sendo excluídos 1 criança que apresentou vômito 15 minutos após a administração do bisacodil e 2 crianças com constipação intestinal. Foram incluídos 17 pacientes, sendo 9 (53%) do sexo masculino e 8 do sexo feminino (47%). A idade variou de 10m a 15a11m (mediana=62m, média=72.82m±50.13), sendo 2 lactentes (10m, 2a); 7 pré-escolares (2a3m, 3a, 3a1m, 3a3m, 4a3m, 4a5m, 5a2m); 6 escolares (6a7m; 6a8m, 7a, 7a, 8a7m, 10a) e 2 adolescentes (14a10m, 15a11m). As indicações para o exame foram: Doença inflamatória intestinal em 7 (mediana de idade=7a), Doença de Peutz Jeghers em 1 (3a3m), enterorragia em 4 (mediana idade=4a3m) e remoção de pólipo juvenil em 5 (mediana idade=3a3m).
A freqüência das evacuações antes do bisacodil variou de de 1 a 2 evacuações por dia (média=1.5) e de 3 a 5 evacuações por dia (média=3.2) após o bisacodil.
O intervalo médio entre a aplicação do enema e a realização do exame foi de 2.0 horas. Após a aplicação do enema foram relatados: dor abdominal em 4/17 (23.5%) e choro durante enema em 2/17 (12%).
O preparo foi considerado excelente em 9 pacientes (53%), com idade compreendida entre 10m a 8a7m (mediana= 4a3m); bom em 5 pacientes (29%) com idade entre 3a1m e 14a10 m (mediana=5a2 m) e ruim em 3 pacientes (18%) com idade entre 3a, 7a e15a11m. Em 4 pacientes (23.5%) observamos algumas petéquias puntiformes na mucosa retal.
Boa visualização da mucosa colônica ocorreu em 14/17 (82%) pacientes. Em todas as crianças com grau I foi realizado colonoscopia total com ileoscopia. Em 2/5 crianças maiores de 7 anos que apresentaram grau II, a mucosa colônica foi visualizada até colon direito. As crianças menores de 5 anos apresentaram excelente e bom preparo em 100% (75% e 25% respectivamente) não sendo encontrado preparo ruim. As crianças maiores de 5 anos apresentaram preparo excelente em 33.3%, regular em 33.3% e ruim em 33.3%.
Apesar da eficácia deste preparo ser inferior ao relatado por Abubakar et al, foi nitidamente superior ao preparo com manitol quando avaliamos o conforto, a aceitação da criança e dos familiares. Além disto, este preparo não exige internação hospitalar nem administração de grande volume de solução por via oral; porém, os dados sugerem que o preparo foi mais eficaz em crianças menores de 5 anos.
Abubakar et al observaram preparo excelente em 86.6%, bom em 13.3% e ruim em 0% dos casos comparados com 53%, 29% e 18% respectivamente em nossas crianças. As idades e as indicações para o exame em nossos pacientes foram semelhantes, porém o número de evacuações após o bisacodil foi inferior em nossas crianças (média 3.2 antes X 4.9 após o bisacodil). Como a medicação oral não foi cedida, não pudemos ter certeza da aderência ao bisacodil, o que poderia justificar a menor eficácia observada em nossas crianças.
No entanto, estudo recente realizado por Pinfield et al compararam a eficácia do preparo com bisacodil X picosulfato sódico e citrato de magnésio (Picolax®) em crianças de 18 m a 16a de idade (media=9.1a).6 Relataram preparo excelente em 22.6%, bom em 48.4% e ruim em 29% comparado com 53.1%, 46.9% e 0% respectivamente com o bisacodil e picosulfato sódico. Estes resultados foram mais semelhantes aos nossos, pois também relataram grau III (29%), inclusive superior ao nosso resultado (18%). Salientaram a superioridade do preparo com picosulfato, principalmente em pacientes com doença inflamatória intestinal, os quais necessitam de visualização da mucosa ileal. Recomendaram o preparo com bisacodil para crianças selecionadas, quando seria suficiente um exame mais limitado.
Apesar da pequena casuística, os dados sugerem que este preparo pode ser adequado para menores de 5 anos de idade (100% grau I e II), quando é baixa a prevalência de Doença inflamatória intestinal.
O preparo para crianças constipadas deve ser diferenciado. Toxicidade devido a hiperfosfatemia tem sido relatado com administração de grandes doses de soluções fosfatadas em crianças constipadas. Além disto, enemas com soluções contendo fosfato sódico não pode ser utilizado em crianças com insuficiência renal e em lactentes jovens, podendo ocasionar hipocalcemia e tetania8 . Em duas crianças constipadas o exame foi feito após outro enema, persistindo o resíduo fecal, impossibilitando o exame; em uma delas, de 3 anos com enterorragia, o exame foi repetido utilizando o preparo com bisacodil e enema fosfatado complementado com solução fosfatada administrada por via oral no dia anterior (aproximadamente 64 ml) resultando em excelente visualização.
Necrose retal tem sido reportado após a administração repetida de enema fosfatado, mas não com uma única dose.9 Presença de petéquias em região retosigmóide em 4 pacientes do nosso trabalho foi relacionada à solução fosfatada à semelhança de Abubakar et al1 que também observaram em 5 pacientes, moderada hiperemia da mucosa retal sem alteração inflamatória da mucosa colônica.
Nossos relatos sugerem a necessidade de se avaliar um novo preparo, principalmente em crianças maiores. Silva et al8 compararam a eficácia de preparo contendo fosfato sódico com polietilenoglicol em crianças maiores de 2 anos de idade (média=9.1a e média=9.2a, respectivamente) encontrando excelente a bom preparo colônico em ambos os grupos, relatando porém elevação transitória de sódio e fosfato sérico. Salientaram as vantagens da solução fosfatada, considerando a tolerância e conforto desde que complementada com fluídos por via oral.
Concluímos que o preparo para realização de colonoscopia com bisacodil e solução fosfatada por via retal foi mais eficaz em crianças da faixa etária menor de 5 anos, salientando porém o pequeno número de crianças estudadas. Sugerimos novo esquema de preparo principalmente em crianças maiores de 5 anos e para crianças constipadas.