Maria Fernanda Branco de Almeida

Professor adjunto da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Ruth Guinsburg

Professor adjunto da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Mary Yada

Mestre em Pediatria pela UNIFESP/EPM

Milton Harumi Miyoshi

Professor assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Amélia Miyashiro Nunes dos Santos

Professor adjunto da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Ana Amélia Barreto Monteiro Pacheco

ex-estagiário da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Pedro Paulo do Amaral Corrêa

ex-estagiário da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Benjamin Israel Kopelman

Professor titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da
UNIFESP/EPM

Endereço eletrônico para correspondência:

Maria Fernanda Branco de Almeida: dpn@mandic.com.br

SUMMARY; SUMÁRIO; INTRODUÇÃO; CASUÍSTICA E MÉTODO; RESULTADOS; DISCUSSÃO; BIBLIOGRAFIA

SUMMARY

This prospective study evaluated the need of need of progressive invasive procedures in delivery room neonatal resuscitation. From 1993 to 1995, two pediatricians trained by the American Heart Association & American Academy of Pediatrics guidelines cared 4451 newborn infants. Resuscitation was considered present when:

• Free flow oxygen was indicated for central cyanosis;
• Positive pressure ventilation by bag and mask (B&M) was performed for apnea, gasping or heart rate less than 100 bpm;
• Intubation was done for ineffective or prolonged bag and mask ventilation and for meconium stained amniotic fluid (MSAF).
• Chest compressions were applied if the heart rate was less than 80 bpm;
• Medications were given if heart rate less than 80 bpm after ventilation and Chest compressions.

Of 4,451 newborn infants, 1,163 (26%) were resuscitated. 776 (67%) improved with free flow oxygen and 372 (32%) required B&M ventilation. Of these 372 neonates, 333 (90%) improved, 6 (1.6%) needed chest compressions associated to B&M ventilation, and 33 (9%) required ventilation through a tracheal cannula. Of these 33 newborn infants, 24 (73%) improved. A total of 12 neonates needed ventilation associated with chest compression and/or medications and two of these patients died at delivery room (both with birthweight of 630g). The delivery room mortality rate was 0.5 per thousand liveborn infants and 1.7 per thousand resuscitated infants The majority of the neonates (97%) with birthweight > 2.500g needed only free flow oxygen or B&M ventilation. Invasive procedures were used mainly in low birthweight neonates.

In conclusion, the American Heart Association & American Academy of Pediatrics guidelines for stepwise neonatal resuscitation in delivery room avoided excessive intubation and resulted in a low delivery room neonatal mortality.

SUMÁRIO

Este estudo prospectivo avaliou a necessidade de reanimação do recém-nascido (RN) na sala de parto, verificando a associação do peso ao nascer (PN) com a complexidade das manobras de reanimação e a mortalidade na sala de parto.

De junho/93 a julho/95 foram atendidos 4.451 RN em maternidade de nível secundário. Todos os RN foram assistidos por um pediatra treinado segundo as normas da American Heart Association & American Academy of Pediatrics. Considerou-se a reanimação presente se o RN necessitou de: - oxigênio inalatório para cianose central; - ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100% (VPP) por balão e máscara (B&M) para apnéia, respiração irregular ou freqüência cardíaca (FC) <100 bpm; - VPP por balão e cânula traqueal para B&M inefetiva ou prolongada; - massagem cardíaca (MC) para FC <80 bpm após 30 seg. de VPP; - medicações para FC <80 bpm após 30 seg. de VPP e MC. Realizou-se intubação orotraqueal (IOT) para a aspiração de mecônio espesso das vias aéreas.

Dos 4.451 RN recepcionados na sala de parto, 1.163 (26%) foram reanimados. Destes, 776 (67%) melhoraram com oxigênio inalatório e 372 (32%) necessitaram de VPP com B&M. Dos 372 RN submetidos à B&M, 333 (90%) melhoraram, 6 pacientes (0,2%) precisaram de B&M e MC e 33 RN (9%) foram intubados para ventilação. Destes 33 RN, 24 (73%) melhoraram. Do total de reanimados, 12 recém-nascidos receberam MC e/ou medicações. Dos 12 últimos, 2 pacientes faleceram na sala de parto (ambos com peso ao nascer de 630g). A taxa de mortalidade em sala de parto foi de 0,5/1000 nascidos-vivos e 1,7/1000 RN reanimados. Quando estratificou-se a população do estudo por peso ao nascer, verificou-se que 97% dos RN > 2.500g melhoraram com oxigênio inalatório ou VPP com B&M. Os procedimentos mais invasivos foram realizados com maior freqüência nos RN < 1.500g.

A utilização das diretrizes para reanimação neonatal preconizadas pela American Heart Association & American Academy of Pediatrics evita a intubação traqueal excessiva em sala de parto e resulta em uma baixa mortalidade neonatal na sala de parto.

A assistência adequada ao recém-nascido na sala de parto é fundamental para prevenir o aparecimento de lesões asfíxicas que levam ao aumento da mortalidade neonatal e à presença de seqüelas neurológicas, que acarretam prejuízos para a qualidade de vida da criança e de sua família, além de elevados custos econômicos para a sociedade, incluindo os gastos com a saúde e a produtividade do indivíduo afetado.

No Estado de São Paulo, a taxa de mortalidade infantil é 25 por mil nascidos-vivos, sendo que 63% (16/1000) desses óbitos ocorrem no período neonatal, que corresponde ao primeiro mês de vida. Dos óbitos no período neonatal, cerca de 60% está relacionado a afecções anóxicas, relacionadas ao período periparto. Quando se leva em conta que a média anual de nascidos-vivos no Estado de São Paulo é cerca de 673.000, pode-se depreender que aproximadamente 10.760 recém-nascidos morrem por ano, sendo 6.460 óbitos associados a problemas que ocorrem nos momentos próximos ao nascimento (SEADE, 1995).

Não é possível, com os dados epidemiológicos disponíveis no momento, saber o número de crianças que sobrevivem ao insulto asfíxico e a magnitude de suas seqüelas. No entanto, sabe-se através da experiência de países desenvolvidos que 52% dos recém-nascidos submetidos à hipóxia ao nascimento apresentam algum grau de compromentimento cerebral, incluindo o espectro mais grave da encefalopatia hipóxico-isquêmica, com convulsões, paralisia cerebral e retardo mental (MARTIN-ANSEL et al., 1995). Além das alterações neurológicas, a asfixia periparto acarreta o comprometimento de diversos órgãos e sistemas. Entre estes, os mais acometidos são os sistemas renal, respiratório, cardiocirculatório, gastrintestinal, além das alterações metabólicas, como hipoglicemia, hipocalcemia e acidose metabólica.

Quanto menor a idade gestacional ou o peso ao nascer, maior o risco de ocorrerem problemas durante o período periparto e asfixia neonatal. Isto se deve à associação entre doenças maternas e prematuridade, além da baixa reserva metabólica do prematuro para suportar o trabalho de parto. Desta maneira a propensão do prematuro ao insulto asfíxico é amplificada em relação ao recém-nascido a termo. Estima-se que 70% dos neonatos com peso ao nascer inferior a 1.500 gramas apresentam asfixia perinatal (MacDONALD et al., 1980).

A prevenção da asfixia perinatal deve incluir a assistência pré-natal adequada, com ênfase no tratamento de doenças clínicas e obstétricas maternas e na profilaxia do parto prematuro, a condução cuidadosa do trabalho de parto e a assistência ao recém-nascido no momento do nascimento, realizada por equipe habilitada a conduzir prontamente a reanimação do recém-nascido asfíxico.

Desde 1987, recomenda-se que os princípios básicos da reanimação (permeabilidade das vias aéreas, estabelecimento da respiração e manutenção da circulação) do neonato na sala de parto seja realizada por pelo menos um profissional treinado em todos os procedimentos necessários (BLOOM et al., 1990). Para o sucesso da reanimação, este profissional deve dispor de material simples, não sofisticado e de baixo custo, acessível a qualquer maternidade em nosso meio.

O treinamento do profissional que atende a criança na sala de parto deve enfatizar a utilização de técnicas eficazes e pouco invasivas, que propiciem a rápida estabilização do paciente asfíxico e a minimização do uso de procedimentos mais complexos e com maior risco de levarem a complicações iatrogênicas.

Nesse contexto, o presente estudo visou avaliar, em maternidade de nível secundário do Estado de São Paulo:

• O número de recém-nascidos que necessitaram de reanimação em sala de parto;
• A associação entre a necessidade de reanimação e o peso ao nascer;
• A eficácia dos procedimentos progressivamente mais invasivos, necessários para a estabilização do recém-nascido em sala de parto;
• O número de óbitos neonatais em sala de parto, na presença de infra-estrutura mínima (equipamentos e profissionais treinados) para a reanimação.

CASUÍSTICA E MÉTODO

A casuística deste estudo prospectivo compreendeu uma coorte de neonatos atendidos na sala de parto em maternidade filantrópica de nível secundário do Estado de São Paulo, no período de junho de 1993 a julho de 1995. Essa instituição, que atende predominantemente gestantes de baixo nível sócio-econômico, presta assistência a cerca de 8.000 partos ao ano, apresentando 12% de nascidos-vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas e 1% com peso abaixo de 1.500 gramas (CADAIS - Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, 1992).

Durante o estudo, 4.451 recém-nascidos, cujos partos ocorreram no período diurno, foram atendidos por pelo menos um pediatra treinado em reanimação neonatal, segundo as normas do Programa de Reanimação Neonatal da American Heart Association & American Academy of Pediatrics (BLOOM et al., 1990).

Na sala de parto, este pediatra dispunha do seguinte material para a realização dos procedimentos de reanimação: mesa com fonte de calor radiante, fonte de oxigênio umidificado com fluxômetro, aspirador a vácuo com manômetro, balão auto-inflável com capacidade de 500 ml e reservatório de oxigênio, máscaras para pacientes prematuros e a termo, estetoscópio neonatal, sondas traqueais números 8, 10 e 12, adaptador para aspiração de mecônio, laringoscópio com lâminas retas números 0 e 1, cânulas traqueais números 2,5, 3,0, 3,5 e 4,0, seringas, agulhas, lâminas de bisturi, soro fisiológico, ampolas de adrenalina, bicarbonato de sódio, naloxone, dopamina e água destilada, compressas, gazes e luvas, além de um relógio de parede com ponteiro de segundos.

Todos os recém-nascidos estudados eram recepcionados pelo pediatra, colocados sob fonte de calor radiante, secados, posicionados em decúbito dorsal com uma leve extensão do pescoço e aspirava-se primeiro a boca e a seguir o nariz. Nesse momento, aproximadamente aos 20 segundos de vida, avaliava-se os movimentos respiratórios, a freqüência cardíaca e a cor do paciente para decidir se havia necessidade de algum procedimento para reanimá-lo. Os recém-nascidos que apresentavam, nessa avaliação, respiração rítmica e regular, freqüência cardíaca superior a 100 batimentos/minuto (bpm) e ausência de cianose ou apenas cianose de extremidades não necessitaram de qualquer manobra de reanimação.

Considerou-se a reanimação presente quando o neonato necessitou de:

• Oxigênio inalatório para reverter a cianose central, utilizando-se para isto o cateter de oxigênio sobre a face da criança, com o fluxômetro ligado a 5 litros/minuto.
• Ventilação com pressão positiva com balão e máscara, quando o recém-nascido apresentava apnéia, respiração irregular ou freqüência cardíaca inferior a 100 bpm. A ventilação era realizada com freqüência de 40 a 60 movimentos por minuto e pressão suficiente para elevar o tórax do paciente em 0,5 a 1,0cm.
• Ventilação com pressão positiva com balão e cânula traqueal e oxigênio a 100%, quando a ventilação com balão e máscara não era efetiva ou durava mais do que 5 minutos ou ainda diante da suspeita de que o paciente tivesse hérnia diafragmática. A intubação era realizada pela boca, através de laringoscopia direta.
• Massagem cardíaca, quando o recém-nascido apresentava freqüência cardíaca inferior a 80 bpm, após 30 segundos de ventilação com pressão positiva. A massagem era realizada com a compressão do terço inferior do esterno, na profundidade de 1 a 2cm, na freqüência de 90 compressões por minuto, intercalando-se 3 movimentos de massagem para cada ventilação.
• Medicações, quando o neonato mantinha freqüência cardíaca inferior a 80 bpm após 20 a 30 segundos de ventilação acompanhada de massagem cardíaca ou quando o paciente se apresentava em assistolia ao nascimento.

As seguintes medicações eram utilizadas, em seqüência:

• Adrenalina 1/10.000 por via endovenosa ou endotraqueal;
• Soro fisiológico por via endovenosa, quando havia sinais de hipovolemia;
• Bicarbonato de sódio 4,2% por via endovenosa, se o recém-nascido apresentasse acidose metabólica presumida;
• Dopamina contínua por via endovenosa para quadros de choque refratário às medidas anteriores;
• Naloxone por via endovenosa ou endotraqueal para recém-nascidos em apnéia, cujas mães recebiam derivados opióides até 4 horas antes do parto.
• Intubação orotraqueal para a aspiração do líquido meconial da árvore respiratória, quando o líquido amniótico apresentava mecônio espesso. Nesse caso, o pediatra aspirava a hipofaringe sob visualização direta e a traquéia com cânula traqueal conectada ao aspirador através de um adaptador transparente.

Com base nesses procedimentos, verificou-se o número total de recém-nascidos atendidos na sala de parto e o número total de pacientes reanimados, ou seja, aqueles que necessitaram de quaisquer das manobras acima citadas. Além disso, coletou-se os seguintes dados: número de recém-nascidos que melhoraram apenas com o uso de oxigênio inalatório; número de recém-nascidos que melhoraram apenas com a aplicação de ventilação com pressão positiva através de balão e máscara; número de pacientes que necessitaram de manobras mais invasivas como intubação traqueal, massagem cardíaca ou medicações; número de neonatos que não respondeu a nenhuma manobra de reanimação, evoluindo para o óbito na sala de parto. Estratificou-se todos os dados acima de acordo com as seguintes faixas de peso ao nascer: abaixo de 1.500 gramas, entre 1.500 e 2.500 gramas e acima de 2.500 gramas.

A análise estatística para verificar a associação entre os procedimentos realizados na sala de parto e a faixa de peso ao nascer foi realizada através do teste do qui-quadrado, considerando-se significante p<0,05.

RESULTADOS

Dos 4.451 recém-nascidos recepcionados na sala de parto, 1.163 (26%) necessitaram de alguma manobra de reanimação. Destes 1.163 pacientes, 776 (67%) melhoraram com oxigênio inalatório e 372 (32%) necessitaram de ventilação com balão e máscara e oxigênio a 100%. Quinze recém-nascidos (1%) foram submetidos à intubação traqueal para a aspiração de mecônio, não necessitando de oxigênio inalatório, ventilação ou outras manobras de reanimação.

Dos 372 recém-nascidos que necessitaram de ventilação com balão e máscara e oxigênio a 100%, 333 (90%) pacientes não precisaram de outras manobras, sendo a reanimação bem sucedida com o uso do balão e da máscara. Ainda em relação aos 372 pacientes, 6 (0,2%) melhoraram com a associação da massagem cardíaca à ventilação com balão e máscara e 33 (9%) necessitaram de intubação traqueal para a ventilação. No último caso, as indicações de intubação foram ventilação com máscara inefetiva e/ou prolongada. Não houve casos de suspeita de hérnia diafragmática no período do estudo.

Dos 33 neonatos ventilados através de balão e cânula traqueal, 24 (73%) melhoraram e não necessitaram de outros procedimentos. Do total de reanimados, 12 precisaram de ventilação associada à massagem cardíaca e/ou medicações. Dos 12 últimos pacientes, 2 evoluíram para óbito na sala de parto, ambos com peso ao nascer de 630 gramas. A taxa de mortalidade em sala de parto foi de 0,5 por mil nascidos vivos e 1,7 por mil recém-nascidos reanimados.

Os procedimentos necessários na reanimação dos recém-nascidos, estratificados por peso ao nascer encontram-se na tabela a seguir:

Através da tabela, pode-se depreender que:

• a freqüência de recém-nascidos reanimados é inversamente proporcional ao peso de nascimento (p = 0,0001);
• quanto maior o peso ao nascer, melhor a resposta do neonato à administração de oxigênio inalatório (p = 0,001);
• recém-nascidos com peso maior ou igual a 1.500 gramas apresentam uma freqüência maior de resposta positiva à ventilação com balão e máscara, quando comparados àqueles com peso inferior a 1.500 gramas (p < 0,0001);
• a freqüência de recém-nascidos que necessitam de procedimentos mais invasivos na reanimação é inversamente proporcional ao peso ao nascer (p < 0,01).

Os resultados obtidos com este estudo mostram que ao redor de uma em cada quatro recém-nascidos necessita de algum procedimento de reanimação ao nascimento, em maternidade de nível secundário do Estado de São Paulo. Dessa maneira, o parto deve ser assistido em locais com infra-estrutura mínima para o atendimento ao recém-nascido e por profissionais treinados.

A infra-estrutura mínima não requer equipamentos sofisticados, necessitando apenas de material para manutenção da temperatura, aspiração das vias aéreas, oxigenação e estabilização hemodinâmica inicial. Tal equipamento é facilmente disponível, fazendo parte da rotina de atendimento a qualquer recém-nascido na sala de parto, não implicando em gastos adicionais para a sua aquisição e reposição. Assim, com material simples e de fabricação nacional pode-se realizar a reanimação adequada do neonato, diminuindo os riscos de morbidade e mortalidade associados às lesões asfíxicas durante os primeiros dias de vida.

Considerando-se a freqüência de neonatos que precisam de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional treinado em reanimação esteja presente em todo parto, permitindo um atendimento adequado ao paciente no momento do nascimento.

A maioria dos pacientes que necessita de reanimação apresenta cianose central, melhorando rapidamente com a administração de oxigênio inalatório. Os recém-nascidos com peso ao nascer acima de 2.500 gramas são os que melhor respondem ao procedimento, seguidos por aqueles com peso entre 1.500 e 2.500 gramas. Considerando-se que 99% das crianças que nascem nas maternidades do Estado de São Paulo apresenta peso acima de 1.500 gramas (SEADE, 1995), a administração do oxigênio inalatório permite a reversão da hipóxia em grande parte dos pacientes reanimados. Deve-se lembrar que se trata de um procedimento de fácil execução, requerendo apenas fonte de oxigênio umidificado.

Neste estudo observa-se que 8% de todos os recém-nascidos apresenta parada respiratória, respiração irregular ou bradicardia ao nascimento, necessitando de ventilação com pressão positiva imediata. Habitualmente, os profissionais que atendem os recém-nascidos na sala de parto consideram que tais sinais demandam a realização da intubação traqueal. Este é um procedimento invasivo, que deve ser executado exclusivamente por médico, sendo de difícil realização e requerendo treinamento contínuo para que seja executado com rapidez, sucesso e uma freqüência pequena de complicações. No entanto, as recomendações atuais enfatizam o uso da ventilação com pressão positiva através da máscara como medida simples e efetiva para a reversão da apnéia, respiração irregular e bradicardia, observadas ao nascimento. De fato, a presente pesquisa demonstra que 90% dos pacientes com indicação de ventilação com pressão positiva melhoram com o uso do balão e da máscara, sendo este procedimento muito efetivo em recém-nascidos com peso igual ou superior a 1.500 gramas. Deve-se ressaltar que a ventilação com balão e máscara pode ser realizada por qualquer profissional de saúde, sendo uma manobra relativamente simples e pouco invasiva e que requer apenas o uso do oxigênio, do balão auto-inflável e de uma máscara de tamanho adequado à face do recém-nascido. É importante enfatizar que o sucesso desse procedimento vincula-se quase que exclusivamente ao treinamento adequado do profissional.

Com as normas adotadas neste estudo, as manobras de reanimação neonatal mais complexas, mais invasivas e que requerem o auxílio de um segundo profissional na sala de parto raramente são necessárias para os pacientes com peso ao nascer igual ou superior a 1.500 gramas. A realização de massagem cardíaca, de intubação traqueal e o uso de medicações durante a reanimação são efetuadas principalmente nos recém-nascidos de muito baixo peso, que, em geral, são produtos de gestações com intercorrências clínicas e/ou obstétricas, possuindo pouca reserva metabólica para suportar o processo de transição fisiológica do ambiente intra-uterino para o extra-uterino. Ao se levar em conta que, no Estado de São Paulo, apenas 1% dos nascidos-vivos apresentam peso ao nascer inferior a 1.500 gramas (SEADE, 1995), pode-se perceber que, na imensa maioria dos nascimentos, procedimentos simples, de fácil execução e que necessitam de equipamentos pouco sofisticados são suficientes para uma reanimação eficaz. Ou seja, a exigência da presença de material mínimo e de um profissional treinado em reanimação em qualquer maternidade, mesmo aquelas com recursos escassos, pode ajudar a diminuir as taxas de morbi-mortalidade neonatais, atualmente muito elevadas em nosso meio. A mortalidade baixa encontrada neste estudo, 0,4/1000 nascidos vivos, e a ocorrência de óbitos em sala de parto apenas nos neonatos abaixo de 1000 gramas ressaltam a importância da regionalização do atendimento perinatal, na medida em que gestantes com trabalho de parto prematuro e recém-nascidos de peso inferior a 1.500 gramas devam ser atendidos preferencialmente em maternidades de nível terciário, onde pessoal habilitado a realizar procedimentos complexos esteja disponível e onde exista uma infra-estrutura mínima para dar continuidade ao atendimento do neonato de alto-risco, após a sua reanimação.

Como demonstra este estudo, conclui-se que o panorama atual em que a mortalidade neonatal é alta e relacionada, em grande parte, a lesões asfíxicas pode ser modificado a partir da implementação de um programa de treinamento de profissionais para a reanimação do recém-nascido em sala de parto e a presença de infra-estrutura mínima para que a habilitação destes profissionais possa se traduzir em atitudes concretas, diminuindo a mortalidade neonatal e infantil.

BIBLIOGRAFIA

1. Bloom RS, Cropley C, American Heart Association/American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program Steering Committee. Textbook of neonatal resuscitation. IL, American Heart Association, 1990.
2. MacDonald HM, Mulligan JC, Allen AC, Taylor PM. Neonatal asphyxia: relationship of obstetric and neonatal complication to neonatal mortality in 38.405 consecutive deliveries. J Pediatr 1980; 96:898-902.
3. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Cabanas FGF, Burgueros M, Quero J. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr 1995; 127:786-93.
4. SEADE - Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. Nascer aqui: análise de uma nova fonte de dados sobre os nascimentos no Estado de São Paulo. São Paulo, SEADE, 1995.

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