Children with "Chest Wheezing"   followed-up in a  Primary Care Pediatric Service: a Program evaluation in   Embu - SP, from 1988 to 1993.  

Dr. Renato Nabas Ventura

Pediatra da Displina de Puericultura e Pediatria Social do Departamento de Pediatria da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Prof. Dr. Charles Naspitz

Professor Titular da Disciplina de Alergia e Imunopatologia do Departamento de Pediatria
da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Profa. Dra.Rosana Fiorini Puccini

Professora Adjunto da Disciplina de Puericultura e Pediatria Social do Deapartamento de Pediatria
da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Dra. Edina Mariko Koga da Silva

Pediatra da Displina de Puericultura e Pediatria Social do Departamento de Pediatria
da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina 

 Correspondência:

ABSTRACT; RESUMO; INTRODUÇÃO; CASUÍSTICA E MÉTODOS; RESULTADOS; DISCUSSÃO; CONCLUSÕES; REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABSTRACT

The main objective of this study was to evaluate te effectiveness of the Program Directed to Children with "Chest Wheezing"carried out in the district of Embu. A total of 434 children aged zero to 14 years, admitted at the program from May 1988 to July 1993, were analyzed. Over 90% had never been followed-up in ambulatories for this reason. Only 6,2% were forwarded to other services of reference. It was possible to clinically diagnose asthma in children over 2 years old. The moderate and severe cases followed-up for over a year showed the best clinical evolution, and the fact that contributed positively was a better compliance with medication. Number of exacerbations decreased among the severe patients after a regular year follow-up, although patients have taken bronchodilators practically durin the 12 months of our analyzis. Of the children enrolled, 53.2% gave up treatment mainly in the first sixt months, most of them from the moderate group. We have concluded that children with steadier compliance with the program benefited in spite of its simplicity and lack of adequate resources.

Keywords: Asthma; Evaluation; Program

RESUMO

Com o objetivo de avaliar a efetividade do Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito", no município de Embu - São Paulo, foram estudadas 434 crianças e adolescentes de zero a 14 anos admitidas no programa de maio/88 a julho/93. Mais de 90% desses pacientes nunca haviam sido acompanhados em serviço médico, por esse motivo. Apenas 6,2% foram encaminhados a outros serviços de referência durante o acompanhamento no programa. Segundo critérios clínicos, os pacientes foram classificados em: bebê chiador (21,8%), asmáticos leves (41,7%), asmáticos moderados (28,3%), asmáticos graves (7,6%) e outros (0,4%). Os asmáticos moderados e graves acompanhados por mais de um ano apresentaram melhor evolução clínica, e o fator que influenciou positivamente esse fato foi a maior aderência ao uso da medicação. O número de exacerbações decresceu entre os asmáticos graves após um ano regular de acompanhamento, embora este resultado tenha sido seguido por um consumo praticamente constante de medicação broncodilatadora durante os 12 meses analisados. O abandono ocorreu em 53,2% das crianças matriculadas, principalmente nos primeiros seis meses de acompanhamento, sendo estatisticamente significante maior entre os asmáticos moderados. Concluímos que as crianças com maior aderência ao programa se beneficiaram do mesmo apesar das dificuldades e falta de alguns recursos medicamentosos atualmente existentes.  

Palavras-Chave: Asma; Avaliação de Ações de Saúde; Programas de Atenção à Saúde

INTRODUÇÃO

A asma brônquica, principal doença crônica na infância, apresenta-se com alta prevalência, alta morbidade e baixa mortalidade, sendo que vários estudos prospectivos, embora feitos por metodologias diferentes, demonstram um aumento de sua prevalência em todo mundo (Mitchell, 1983; Gergen et al, 1988; Burr et al, 1989; Hill et al, 1989; Ninan & Russel, 1992). Muitos fatores têm sido apontados como responsáveis por essa tendência, entre eles estão a maior capacitação para realização dos diagnósticos, o aumento da prevalência de gens para asma, exposições frequentes a grandes níveis de alérgenos, desmame precoce, exposição aos poluentes do ar, infecções virais e parasitoses intestinais (Gergen & Weiss, 1992; Britton, 1992; Charpin et al, 1993).

A taxa de admissão hospitalar por asma, também tem aumentado em muitos países, particularmente em crianças menores de cinco anos (Wandalsen, 1988; Gergen & Weiss, 1990; Mitchell et al, 1990; Priftis et al, 1992; Keisntinen et al, 1993). As explicações para essa elevação são controversas e variadas: introdução da terapia de nebulização nos anos 70 e o consequente aumento da oferta de salas de emergência, elevando a auto-referência dos pacientes asmáticos aos serviços hospitalares (Storr et al, 1988; Anderson, 1992; Vollmer et al, 1993); aumento da prevalência e severidade da doença; e, subdiagnóstico levando ao seu manejo inadequado e maior necessidade de atenção hospitalar (Young et al, 1993).

Paralelamente ao aumento das taxas de hospitalização e frequência de episódios agudos de asma brônquica, verificou-se um crescimento na venda e utilização de medicação antiasmática em vários países do mundo (Keating et al, 1984; Klaukka et al, 1991). Nos EUA, o atendimento aos pacientes com asma brônquica utilizou cerca de 1% do orçamento para os cuidados de saúde em 1985, sendo que em 1990 o custo estimado para tratamento de asmáticos foi de 6,2 bilhões de dólares (Weiss et al, 1992).

Quanto à mortalidade por asma, que é relativamente baixa, vem apresentando um aumento a partir da década de 50, demonstrado em vários estudos realizados em diferentes países (Sly, 1992; Jackson et al, 1988). Este fato é preocupante, já que são mortes preveníveis por meio de um tratamento rígido e efetivo. Em nosso país, no Estado de São Paulo, a taxa de mortalidade por asma para todas as idades diminuiu de 2,11/100.000 habitantes, em 1980, para 1,37 em 1992, entretanto, a mortalidade proporcional por asma, em menores de 12 anos, apresentou elevação no período de 1980 a 1993 (SEADE).

Buist (1989) analisou o aumento da mortalidade por asma na atualidade e aponta como principais causas: melhora da capacitação diagnóstica, aumento dos diagnósticos em função da 9ª revisão do Código Internacional de Doenças (CID); aumento da prevalência e da severidade da asma; tratamento incorreto e avaliação inadequada da gravidade do episódio pelo médico e pelo paciente.

Atenção à Criança Asmática

Embora tenha-se obtido, nos últimos anos, grandes avanços no conhecimento da fisiopatologia e terapêutica da asma que contribuíram para melhora do controle da doença e da qualidade de vida das crianças asmáticas, esses recursos não estão ao alcance da maioria dos pacientes, o que torna imprescindível a busca de melhor direcionamento na assistência. Na impossibilidade de se evitar a situação mórbida, cabe aos serviços de saúde proporcionar aos asmáticos uma boa e desejada assistência, cabendo lembrar que a pobreza é um fator de expressão tanto da morbidade quanto da mortalidade, como sugere a discussão na literatura, ainda que pequena (Halfon & Newacheck, 1993).

Estudos americanos relacionam o baixo nível sócioeconômico com o acesso inadequado aos serviços de tratamento para asma brônquica. Wood et al (1993) estudaram a morbidade em crianças hispânicas com asma nos EUA e verificaram que 71% dos participantes não possuíam plano de saúde e que, 30% das crianças pertencentes a estas famílias não apresentavam acompanhamento de saúde regular, sendo o alto custo das drogas inalatórias, como o cromolyn e esteróides, considerado uma barreira importante para o tratamento adequado da asma brônquica.

Os dados do National Health Interview Survey on Child Health (NHIS) de 1988, analisados por Halfon & Newacheck (1993), revelaram que 40% das crianças asmáticas pobres têm menor número de consultas médicas de rotina e apresentam uma tendência quatro vezes maior de procurar serviços de emergência como primeiro local de tratamento, quando comparadas com crianças de melhor nível social.

Essa tendência de utilização de serviços de emergência, como único contato do paciente com o tratamento de asma brônquica, está não só relacionada com o fator socioeconômico e dificuldades de acesso aos serviços ambulatoriais, como também ao desconhecimento por parte de algumas famílias da necessidade do cuidado contínuo do paciente asmático (Mak et al, 1982; Wissow et al, 1986).

Levando em consideração que o subdiagnóstico e o tratamento inadequado são os principais fatores contribuintes para a morbi-mortalidade por asma, o Consenso Internacional no Diagnóstico e Tratamento de Asma, organizado pelo National Heart Lung and Blood Institute of the United State Public Health Services (1992), definiu estratégias de atenção ao paciente com asma, subdivididas em seis partes: educação dos pacientes e familiares; controle da gravidade da asma por meio de medidas objetivas da função pulmonar; higiene ambiental; estabelecimento de um plano de tratamento para o acompanhamento clínico; estabelecimento de um esquema terapêutico para exacerbações ou crises, com ênfase na introdução precoce do corticóide e administração frequente de broncodilatadores inalatórios; e, garantia de atendimento médico periódico. Essas estratégias têm como metas: melhora da qualidade de vida do paciente com asma; controle dos sintomas; prevenção das crises; manutenção de um nível de atividades; e, prevenção dos efeitos colaterais dos medicamentos.

Nessa mesma linha, ou seja, melhorar a assistência ao paciente asmático e ampliar as possibilidades de acompanhamento ambulatorial dos mesmos por clínicos e pediatras, vários programas de capacitação de profissionais e guias de atendimento têm sido elaborados em todo mundo, assim como programas de educação em saúde dirigidos aos pacientes, seus familiares e à sociedade (Taggart & Fulwood, 1993; Hughes et al, 1991; Muhlhauser et al, 1991).

No Brasil, algumas iniciativas vêm sendo tomadas no sentido de se firmar a asma brônquica como preocupação da saúde pública, mas para isso a capacitação dos serviços de saúde requer novas direções e decisões, entre elas, uma relação de participação mútua entre o paciente e a equipe multiprofissional.

Em 1993, o Primeiro Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, promovido pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a exemplo do que vem ocorrendo em vários países, estabeleceu bases consensuais sobre o diagnóstico e tratamento da asma e disseminação de conhecimentos atualizados.

O Programa de Atenção à Criança com "Chiado no Peito" no município do Embu

Em 1988, foi implantado o Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito" no município de Embu, a exemplo de outras iniciativas em curso no Estado de São Paulo, tais como: o Projeto de Controle da Doenças Respiratórias na Infância (Projeto DRI), elaborado pela Secretaria de Estado da Saúde em 1986; o Projeto Intersecretarial (Secretaria de Educação, Saúde e Esportes) de atendimento ao aluno portador de asma da rede de ensino da cidade de São Paulo; o Programa de Educação e Informação da Asma, Convênio Hospital Darcy Vargas e Centro de Práticas Esportivas da USP/Escola de Educação Física.

O município do Embu, situado na Grande São Paulo e alvo do nosso estudo, tem características de "cidade dormitório", com uma população de 158.520 habitantes, segundo o Censo de 1991 (IBGE). Em 1993, apresentou um coeficiente de mortalidade infantil de 38,57 por 1.000 nascidos vivos (SEADE), sendo as principais causas as lesões ao nascer, partos distócicos e outras causas perinatais, seguidas pela pneumonia, sendo esta última a principal causa também na faixa etária de 1 a 4 anos. O recurso de saúde do município é constituído por nove Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e dois Prontos-Socorros Municipais, sendo que cada UBS apresenta uma área de abrangência de 15.000 a 30.000 habitantes. Um convênio firmado entre a Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) e a Secretaria Municipal de Saúde do Embu, em 1972, criou as bases para o desenvolvimento de um Projeto Docente Assistencial (PIDA-Embu), que vem se firmando com o passar dos anos como um importante espaço para ensino e pesquisa na área de saúde coletiva, e que no momento conta com a participação de vários departamentos e disciplinas da universidade: Pediatria, Obstetrícia, Ortóptica, Psiquiatria, Fonoaudiologia, Neuro-Pediatria, Medicina Preventiva e Centro de Informática em Saúde.

A elaboração do Programa de Atenção às Crianças Portadoras de "Chiado no Peito", no município do Embu, seguiu alguns princípios básicos:

1º) "a unidade básica, como porta de entrada do sistema de saúde, deve se empenhar também, para exercer uma função ambulatorial com o atendimento e acompanhamento das morbidades mais prevalentes" (Puccini, 1995);

2º) a existência de requisitos básicos no município para viabilização do Programa, tais como a presença de profissionais conscientes da possibilidade de acompanhamento desse tipo de morbidade em UBS, a disponibilidade de medicamentos e exames laboratoriais essenciais.

Os objetivos definidos para o Programa foram:

a) diagnosticar e acompanhar crianças com "chiado no peito", por meio de uma abordagem medicamentosa, educativa, de suporte, referenciando a outros níveis de assistência quando necessário;

b) promover uma melhora na qualidade de vida da criança "chiadora", por meio de um controle mais eficiente da crise, redução do número de exacerbações e de sintomas no período intercrítico.

Durante o período do estudo, as atividades desenvolvidas pelo Programa consistiram em: consultas médicas, grupos educativos para os familiares, com abordagem de aspectos da fisiopatologia da asma, tratamento e medidas de controle ambiental; grupos psicoprofiláticos; educação física; e, visitas domiciliares. As atividades, com exceção das duas primeiras, não ocorreram de forma contínua, e estiveram ligadas ao interesse pontual de alguns profissionais por projetos específicos.

A população alvo do programa foi constituída por bebês chiadores, asmáticos leves, moderados e graves. O programa foi implantado inicialmente nas UBSs do Jardim Santa Emília e do Jardim Santo Eduardo, onde a presença de preceptores e residentes do Setor de Pediatria Comunitária da UNIFESP-EPM criou condições mais favoráveis nessa fase. Reciclagens periódicas aos pediatras da rede foram feitas, no sentido de se garantir a atenção ao asmático em todo município. O presente estudo surgiu da necessidade de se realizar uma avaliação para contribuir com o aperfeiçoamento do Programa e teve como objetivos:

• a caracterização da clientela atendida no programa;
• avaliação da efetividade do programa por meio da análise da evolução clínica do paciente e das variáveis que interferiram nessa evolução, aderência e resolubilidade do programa

População alvo e coleta de dados

A população estudada foi constituída por 434 crianças que compareceram à 1ª consulta do Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito" nas Unidades Básicas de Saúde - Jardim Santa Emília no período de maio/88 a julho/93 e Santo Eduardo no período de setembro/88 a julho/93.

Os dados foram coletados a partir da agenda e dos prontuários utilizados nas consultas médicas. Da agenda obtivemos as seguintes informações: nome da criança, número de matrícula na UBS, data da 1ª consulta no programa. Do prontuário foram coletados os seguintes dados de 1ª consulta: sexo, fonte de encaminhamento ao programa, endereço, data de nascimento, idade na 1ª crise de sibilância (em anos), diagnóstico clínico (bebê chiador, asma leve, moderada e grave, e outros, segundo a classificação da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia, 1985), número de crises de sibilância no ano anterior, doenças atópicas associadas, acompanhamento ambulatorial anterior por asma. Ainda do prontuário, foram coletados os dados referentes às consultas de retorno: data da consulta, período interconsulta - PIC (em meses), faltas, internações e número de crises de sibilância no PIC, adequação ou inadequação quanto ao uso de medicação prescrita na consulta anterior, classificação clínica da gravidade da asma na referida consulta, medicamentos consumidos no PIC referidos pela mãe ou responsável (nome do medicamento, quantidade administrada por dose e intervalo de administração), permanência no programa ou abandono (abandono foi considerado como o não comparecimento do paciente por período igual ou superior a seis meses a partir da última consulta agendada), encaminhamento a outros serviços de saúde requeridos pela complexidade da patologia respiratória.

Foram consideradas "Bebês Chiadores" crianças menores de dois anos de idade que apresentaram "chiado" de repetição - três ou mais crises em dois meses, ou, uma crise com pelo menos um mês de duração (Rozov & Bresolin, 1992). Pela dificuldade de se estabelecer um diagnóstico etiológico preciso, foram incluídos no estudo apenas para caracterização da clientela e na análise de aderência ao programa.

Cálculo do consumo de medicamentos

A análise referente ao consumo de medicação incluíu somente os pacientes que apresentaram um ano ou mais de acompanhamento regular no programa. Foram calculados o consumo em cada PIC de b ₂ agonista oral, teofilina e corticosteróide oral em miligramas por quilograma de peso (mg/kg); b ₂ agonista em aerosol, corticosteróide inalatório e cromoglicato dissódico em microgramas (mcg); cetotifeno em miligramas (mg). O fenoterol em gotas (uso inalatório por nebulização), para efeito de cálculo, foi agrupado aos b ₂ orais. Quanto aos corticóides orais, a base foi a prednisona, sendo feita equivalência a esta droga quando utilizadas outras classes deste medicamento.

Assim, calculou-se o consumo individual por mês para cada medicamento, nos 12 primeiros meses de acompanhamento e, a partir daí, obtivemos uma média do consumo mensal para cada categoria de asmáticos (leves, moderados e graves). Para essa análise consideramos apenas o b ₂ agonista oral e por nebulização, corticosteróide oral e teofilina, pois o consumo das demais drogas se deu de forma esporádica. Para os asmáticos leves, o consumo de corticosteróide oral foi desconsiderado, pois somente duas crianças haviam feito o uso deste medicamento.

Processamento, análise dos dados e análise estatística

O programa LEARNED foi utilizado como gerenciador de banco de dados e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para obtenção de tabelas de frequências e testes de associação. Para a análise de regressão logística utilizou-se o Programa MULTLR, sendo consideradas variáveis independentes: sexo, número de consultas no programa por ano, número de faltas por ano, idade (anos) na primeira crise de sibilância, porcentagem de tempo em que permanece no programa em adequação total de uso de medicação, e como variável dependente consideramos a melhora clínica dos asmáticos moderados e graves.

O teste do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram usados para a comparação de distribuições de variáveis nominais, e o teste de Wilcoxom sinalizado foi utilizado na análise do consumo de medicamentos; para a comparação entre o número de crises no ano anterior e posterior à entrada da criança no programa, utilizamos o teste T-student.

Caracterização das crianças do estudo

Do total de 867 encaminhamentos, 434 crianças compareceram à primeira consulta do programa, sendo 272 (62,7%) do sexo masculino e 162 (37,3%) do sexo feminino. A distribuição dessas crianças, segundo a idade na primeira consulta encontra-se na tabela 1.

A frequência dos diagnósticos clínicos na 1ª consulta do programa foi: bebê chiador 98 (21,8%); asma leve 181 (41,7%), asma moderada 123 (28,3%), asma grave 33 (7,6%) e outras 2 (0,4%), sendo que 62,5% apresentaram rinite e 13,8% eczema como atopias associadas.

A maioria das crianças (90,3%) foi encaminhada para o Programa a partir do Pronto Atendimento da UBS (tabela 2) e 424 (97,7%) não haviam tido nenhum acompanhamento ambulatorial anterior.

Evolução e Aderência ao Programa

Considerando-se como melhora a mudança da classificação do asmático grave para moderado ou leve, e do moderado para leve, observamos que as crianças com tempo de acompanhamento igual ou superior a um ano apresentavam maior porcentagem de melhora, estatisticamente significante (tabela 3). A mesma análise, em separado, demonstrou melhora apenas entre os asmáticos moderados (tabelas 4 e 5).

Na análise das altas, verificamos que a maior proporção ocorreu entre seis a 11 meses de acompanhamento no programa - 48 (53,3%), com significância estatística (X2 calculado = 66,26 e p<0,01).

Quanto aos 233 (53,2%) abandonos, verificamos que 69,7% ocorreram antes dos seis meses de acompanhamento. Na tabela 6 verificamos que os asmáticos moderados apresentaram maior proporção de abandonos (65,9%) em relação aos demais, com significância estatística.

Os gráficos 1, 2 e 3 descrevem, respectivamente, o consumo médio mensal do b 2 oral e por nebulização (mg/kg de peso/mês), da teofilina (mg/kg de peso/mês) e corticosteróide oral (mg/kg de peso). Pela análise parcial do 1º e 12º mês de acompanhamento foi encontrado um acréscimo estatisticamente significante do uso do b 2 oral e por nebulização entre os asmáticos leves e um decréscimo entre os asmáticos moderados. Entre os asmáticos graves houve um decréscimo estatisticamente significante no consumo de teofilina e corticosteróide oral entre o 1º e 12º mês. Foi realizada também uma análise pareada entre o 3º e 12 º mês e observou-se também que entre estes dois pontos o decréscimo no consumo de corticosteróide foi estatisticamente significante, porém o mesmo não se observou entre o 3º e o 11º mês.

Analisando-se a população de crianças com um ano ou mais de acompanhamento no programa, verificamos que houve uma redução no número de exacerbações (crises) dos episódios de sibilância no ano posterior à admissão no programa, com significância estatística, somente entre os asmáticos graves - uma média de 15,4 (ano anterior à admissão no programa) para 11,05 (primeiro ano de acompanhamento), com t calculado = 23,9 (P<0,05).

Para a análise da distribuição das frequências das variáveis na regressão, estabelecemos os seguinte pontos de corte ("cutt off"): consultas/ano (menor que 6, 6 a 12 e maior que 12); faltas/ano (menor ou igual a 1 e maior que 1); AT - adequação total da medicação em porcentagens ( 0 |--- 25%; 25%|--- 50%; 50%|--- 75%; 75%|--- 100% e 100%); idade na 1ª consulta (menor que 5 anos, 5 a 10 anos e maior que 10 anos); idade na 1ª crise de sibilância (menor que 2 anos e maior ou igual a 2 anos).

Na análise de cada variável independente, no modelo não ajustado, não encontramos significância estatística para sexo (p = 0,97), idade na 1ª crise de sibilância (p = 0,13), consultas/ano (p = 0,10) e D T (intervalo de tempo) entre 1ª consulta e 1ª crise (p = 0,19); houve significância estatística para porcentagem das adequações à medicação (p < 0,001) e faltas/ano (p = 0,04).

Na análise pelo método da regressão logística, a variável faltas/ano (Fano), quando introduzida no modelo em conjunto com a variável porcentagem de adequação (Padequat), perde sua significância estatística, e a tabela 7 mostra o sumário dessa regressão, onde ao analisarmos as categorias da adequação ao uso de medicamentos, verificamos que a probabilidade de melhora na faixa 75%|--- 100% foi significante (p < 0,01), com O.R. de 30,25, o que vale dizer que essas crianças possuem 30,25 vezes mais chances de melhora do que as crianças com menos de 25% de adequação ("baseline").

Perfil Epidemiológico

O perfil apresentado pelas crianças do estudo é semelhante ao encontrado na literatura: o número de crianças do sexo masculino foi superior ao do sexo feminino, numa proporção de 1,7:1 (Gergen et al, 1988; Mantondang, 1991; Sherman et al, 1990); alta frequência de associação da asma brônquica com outras atopias, principalmente rinite (Caraballo et al, 1992; Tuchinda, 1990); predominância de asmáticos leves, e com uma frequência de asmáticos graves em torno de 10% (Taylor & Newacheck, 1992).

Evolução Clínica e Consumo de Medicamentos

Considerando apenas a classificação clínica da asma, pudemos observar que houve uma associação entre o maior tempo de permanência no programa e melhora clínica (tabelas 3, 4 e 5) entre os asmáticos moderados. Ainda que não se possa inferir que o programa foi responsável por essa evolução, até porquê muitos fatores interferem nessa evolução, inclusive um perfil da família que está relacionado à aderência, nosso conhecimento sobre a doença nos leva a acreditar que para esse grupo de doentes algumas ações têm um potencial no sentido de influenciar positivamente essa evolução - controle ambiental, tratamento imediato da crise, uso de medicação na forma de aerossóis, entre outras. Já os asmáticos graves, em geral de difícil controle, dependeriam mais da existência de medicação de uso no período intrecrítico e que no período de estudo não dispúnhamos nas UBSs, além de outras medidas relacionadas à exposição de alérgenos e infecções, difíceis de atuação em qualquer nível social, tendo em vista as características urbanas da nossa região. Ainda assim, houve uma redução do número de crises, o que por si só já pode ser considerado um resultado bastante positivo.

Para a análise das variáveis que interferiram na evolução clínica, considerou-se apenas as crianças com tempo de acompanhamento igual ou superior a um ano, na tentativa de se contornar uma variável bastante conhecida na história natural das exacerbações do quadro clínico da asma brônquica que é a sazonalidade (Anagnostakis et al, 1992; Ventura et al, 1989; Wandalsen, 1988).

As oscilações observadas no consumo de medicamentos (gráficos 1, 2, 3) poderiam ter ocorrido por artifícios gerados pela construção dos mesmos, isto é, o uso de médias de consumo obtidas entre crianças que ingressaram em diferentes momentos do programa, poderia fazer com que, não só a sazonalidade da doença, mas também alterações nas condutas da equipe médica determinadas por novos treinamentos, influenciassem a prescrição no decorrer do funcionamento do programa. E por fim, cabe destacar que no estudo não foram considerados os períodos em que houve falha na distribuição de medicamentos pela Secretaria Municipal do Embu.

Entre os asmáticos moderados e graves, o acréscimo ou decréscimo no uso da corticoterapia não influenciaram o consumo dos broncodilatadores, que se manteve praticamente constante, com uma ressalva apenas quanto ao consumo da teofilina entre os asmáticos graves. Este fato nos leva a pensar que houve um manejo inadequado dessa terapia, tanto pelo médico como pelo paciente, porém em grande parte se devido à falta de disponibilidade de outras drogas de uso no período intercrítico, restando a medicação broncodilatadora para uso prolongado como única alternativa para o controle das crises asmáticas, ainda que tenha ocorrido uma diminuição no número de crises no ano posterior à entrada no programa, entre os asmáticos graves.

Essa última observação nos remete à influência do fator socioeconômico na condução de uma proposta terapêutica adequada (Bosco et al, 1993). Neste programa, o uso do corticosteróide inalatório, b 2 adrenérgico inalatório, cetotifeno e cromoglicato dissódico foi possível num número pequeno de pacientes, devido aos altos custos e à falta dos mesmos para distribuição gratuita na rede básica de saúde. Além disso, em muitos períodos de tempo houve uma descontinuidade na distribuição dos outros medicamentos, o que poderia ter favorecido um subtratamento e uma inadequação no consumo dos medicamentos.

Outro fator, relacionado à aderência da criança asmática à medicação é o envolvimento ativo dos pais, por meio de atividades educativas e informação que os levem a um melhor conhecimento da doença e do tratamento (Bernard-Bonnin, 1991; Westphal, 1984). Portanto, a descontinuidade das ações de caráter educativo, observada em nosso programa, além de representar uma falha de estrutura, pode ter interferido na forma como o paciente compreendeu a necessidade do consumo dos medicamentos.

Por outro lado, ao verificarmos os resultados da análise de regressão logística em relação à evolução clínica das crianças asmáticas, observamos que as crianças com adequação ao consumo de medicamento superior a 75% em relação ao valor basal (0|---25%), apresentaram uma chance de melhora 30 vezes maior. Esse resultado nos leva a pensar que, apesar da não total adequação dos medicamentos prescritos em relação ao preconizado pelos consensos, os pacientes que apresentaram maior aderência ao tratamento farmacológico proposto pelo médico tiveram maior chance de controle da doença.

A Aderência ao Programa e Altas

O número de faltas influenciou negativamente a evolução clínica dos pacientes, quando essa variável foi analisada em separado, e os asmáticos moderados acompanhados por um ano ou mais, apresentaram uma porcentagem maior de melhora, com significância estatística. Esses resultados, mais uma vez, antes de uma ação direta do programa podem ser traduzidos como um maior vínculo do paciente e familiares com o profissional e serviço, que certamente vai influenciar a evolução de uma doença crônica.

Ao analisarmos a aderência dos pacientes ao programa, encontramos uma taxa de abandono em nosso estudo, que pode ser considerado alta (53,2%), e que foi bastante semelhante ao estudo de Arevalo et al (1984) realizado em Cuba.

As causas para os abandonos não foram estudadas, e ainda que a mudança de domicílio se constitua numa delas, não explicaria o porquê da maior ocorrência nos primeiros seis meses do acompanhamento, estas provavelmente mais relacionadas ao vínculo estabelecido com os profissionais ou com a instituição.

As altas dos pacientes corresponderam a 34,8% da população total que frequentou o programa, tendo sido em maior proporção nos primeiros seis meses entre os bebês chiadores e asmáticos moderados. No caso dos asmáticos graves observamos alta de pacientes com tempo inferior a um ano de acompanhamento, e no caso dos leves, para os quais as altas deveriam ocorrer na 2ª consulta, segundo a proposta do programa, observamos maior proporção no período de seis a 11 meses de acompanhamento.

Esses dados poderiam estar refletindo uma distorção na caracterização da gravidade clínica do asmático na primeira consulta do programa, mas acreditamos que isso não tenha ocorrido. Essas crianças foram captadas da comunidade praticamente através do pronto atendimento das UBSs e a grande maioria delas não havia sido acompanhada ambulatorialmente por essa doença, o que nos levou a pensar que muitas seriam, provavelmente, asmáticas "mal controladas", em crise perene, e que, portanto, orientações sobre higiene ambiental e um tratamento medicamentoso propiciaram uma reversão do processo inflamatório e uma melhora clínica importante e rápida.

As hipóteses aventadas para a existência de asmáticos leves com longo tempo de acompanhamento foram: a associação da asma com outras atopias, o que exigiria maior tempo para controle, presença de agravantes emocionais onde se requer um maior número de consultas para abordagem, ou piora clínica do quadro asmático no decorrer do acompanhamento.

O número de encaminhamentos das crianças para os níveis mais complexos de assistência foi pequeno, denotando uma boa capacidade do programa, em termos qualitativos (resolução dos casos atendidos). A capacidade resolutiva quantitativa, que mede a capacidade de absorção das crianças que solicitam a atenção do programa não foi por nós estudada (Campos, 1988).

O Acesso ao Serviço de Saúde

Embora em mais de 60% das crianças o primeiro episódio de chiado tenha sido observado antes dos dois anos de idade, somente 56,0% delas ingressaram no programa antes dos cinco anos de idade. Levando em conta que 97,7% dessas crianças não tinham nenhum acompanhamento ambulatorial anterior, podemos afirmar que cerca de 40,0% só tomaram contato com um acompanhamento ambulatorial regular, para essa doença, após os cinco anos de idade.

No caso da população estudada, acreditamos que essa inserção tardia num programa ambulatorial se deve tanto ao retardo no diagnóstico quanto à dificuldade de acesso a um serviço de saúde preparado para esse fim, próximo ao local de domicílio do paciente.

Esses dados reforçam o acerto da política municipal de saúde nos anos 80 em abrir os serviços para ações curativas e não se pautar apenas em ações preventivas. A unidade básica de saúde deve assumir o papel de porta de entrada do sistema de saúde, desenvolvendo e integrando ações de promoção à saúde, prevenção de doenças, cura e reabilitação, sem falsas dicotomias entre ações individuais e coletivas.

Antes da implantação do programa, as crianças "com chiado no peito" eram atendidas na Rede Básica somente nas crises agudas e, após o atendimento de emergência, na maioria das vezes eram dispensadas sem agendamento de retorno ou com encaminhamentos para serviços secundários e terciários. A longa distância desses serviços, a dificuldade em se matricular nos mesmos e o grande número de consultas de retorno exigido pela doença levaram, muitas vezes, os pais ao desinteresse pelo acompanhamento ambulatorial (Evans III, 1992; Weiss & Budetti, 1993; Wood et al, 1993).

Assim, ao iniciarmos a implantação do programa em 1988, concentramos esforços para o desenvolvimento de uma política de saúde voltada para a melhoria da efetividade ambulatorial das UBSs para asmáticos (Weiss et al, 1992) e, apesar das críticas pertinentes a um estudo retrospectivo, observamos que o Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito", nas UBSs Santa Emília e Santo Eduardo, correspondeu à sua finalidade primeira de implantar um atendimento ambulatorial aos asmáticos de fácil acesso e com recursos disponíveis.

CONCLUSÕES

As crianças acompanhadas no programa , por um período igual ou superior a um ano e com menor número de faltas, tiveram maior chance de melhora, bem como as que utilizaram a medicação prescrita de forma mais adequada.

As UBSs apresentaram alta resolubilidade, demonstrando a viabilidade em se desenvolver programas de atendimento a crianças asmáticas nesses serviços, que são de mais fácil acesso e permitem a integração com ações educativas, visando maior autonomia do paciente com relação a sua doença.

No que se refere ao município, o programa foi de baixa eficácia, na medida que sua implantação nestes anos todos só foi possível nas unidades onde atuam os profissionais da UNIFES/EPM, apesar dos esforços feitos na tentativa de expandi-lo para todo o município.

A partir dessas constatações, esforços junto ao poder público local vêm sendo feitos, no sentido de se garantir a distribuição da medicação adequada, na tentativa de se minorar a influência dos fatores econômicos na aquisição do medicamento e, por conseguinte, no subtratamento das crianças asmáticas, além de definição de novas estratégias para a implantação do programa nas demais unidades de saúde.

Outro ponto fundamental é garantir a continuidade das ações educativas consideradas por muitos autores como fundamentais para a melhor aderência ao tratamento e para o sucesso da evolução clínica, visando maior controle e consequentemente melhora da qualidade de vida para as crianças asmáticas.

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TABELA 1 - Idade das crianças na 1ª consulta no Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

TABELA 2 - Fonte de encaminhamento ao Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

TABELA 3 - Evolução dos asmáticos moderados e graves em função do tempo de acompanhamento no Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

__________________________________________________________________

                                                                            MELHORA
     Tempo de                                ___________________________ T O T A L
Acompanhamento                                    SIM                  NÃO

x²_calculado = 12,09688 (p<0,01)

TABELA 4 - Evolução dos asmáticos moderados em função do tempo de acompanhamento no Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

__________________________________________________________________

                                                                          MELHORA
      Tempo de                              ___________________________ T O T A L
Acompanhamento                                     SIM                    NÃO

x²_calculado = 10,13243 (p<0,01)

TABELA 5 - Evolução dos asmáticos graves em função do tempo de acompanhamento no Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

__________________________________________________________________

                                                                           MELHORA
        Tempo de                                 ___________________________ T O T A L
Acompanhamento                                    SIM                        NÃO

Teste exato de Fisher. p = 0,6753

TABELA 6 - Número de abandonos em função do diagnóstico clínico na 1ª consulta do Programa de Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

___________________________________________________________________

                                                                      ABANDONO
Diagnóstico                                 ___________________________ T O T A L
    Clínico                                                    SIM                       NÃO

* x²_calculado = 11,1112 (p<0,05)

TABELA 7 - Sumário da regressão logística para avaliação da melhora clínica dos asmáticos moderados e graves com um ano ou mais de acompanhamento no Programa de  Atenção a Crianças Portadoras de "Chiado no Peito". Embu, 1988-93.

baseline = Padequat 0 |--- 25%

* p < 0,01

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